外来診療のための正確なコーディング

CMSによると、毎年50億件を超える医療費が支払われています。標準化されたコーディングは、これらの要求が一貫した方法で処理されることを保証するために重要です。保険会社、第三者支払者、および連邦および州の規制により、外来サービスの正確なコーディングの重要性に関する懸念が高まっています。医療提供者が外来患者への請求手続きに必要なコーディング要件を順守しない場合、不適切な請求の可能性が高まります。

メディケアはPPS（Prospective Payment System）と固定金額に基づく償還方法を使用する料金表を使用します。提供されるサービスに基づいて個々のPPSと料金表があります。

前払いシステム

急性期入院病院
在宅医療機関
ホスピス
病院の外来患者
入院精神科施設
入院リハビリ施設
介護病院
熟練介護施設

料金スケジュール

医者
救急車サービス
臨床検査サービス
耐久性のある医療機器、義肢装具、および補給品

PPSと料金表の下では、各プロバイダーは報告された手順コードに基づいて所定の金額を払い戻されます。不正確な符号化は、符号化要件を遵守するのに失敗する可能性がある。誤った外来手技コーディングに関連している10の分野があります。

誤ったサービス単位の報告
観測サービスに対する不適切な請求
期限切れの請求担当者の説明による誤った請求の報告
メディケアとメディケイドのためのNCCI（National Correct Coding Initiative）ガイドラインに従わなかった、または重複した請求を行った場合
手続きコード修飾子の不適切な報告
不適切なE / M（評価と管理）コードの選択
外来患者請求に関する「入院患者のみ」の手続きの報告
医学的に不要なサービスに対する申し立ての送信
複数手続き割引ルールに従わない
必要な医師監督者なしで、未承認のステータスを持つインターン、居住者、または他の専門家によって提供されるサービス

コーディングエラーはいくつかの要因に起因します。

時間のプレッシャーや制限
気晴らし
コーディング経験の欠如
ヒューマンエラー
コミュニケーションの欠如
期限切れの患者遭遇フォーム

これらの要因は意図的ではない傾向がありますが、コーディングエラーが一貫して発生する場合、プロバイダは不正な請求慣行に対する虚偽の請求法に違反していると見なされることがあります。詐欺は時々虐待と混同されます。悪用は、提供されていない商品またはサービスに対する意図的でない請求です。詐欺または虐待として識別される4つの一般的な分野は次のとおりです。

医療機器への請求は行われないメディケア詐欺の最も一般的な分野は、耐久性医療機器（DME）への請求です。 DMEは、患者の病状または体調に必要なあらゆる医療機器を指します。それは車椅子、病院用ベッド、およびその性質の他の機器を含みます。医療提供者は、患者が一度も受け取らなかった機器についてメディケアに請求します。モビリティスクーターは、メディケア詐欺スキームで特に人気があります。
決して実行されないサービスに対する請求このインスタンスにおいて、プロバイダは実行されたことのないテスト、治療または手順に対して請求する。これは、患者が実際に受けたことがなく、気付かれることもない検査のリストに追加することができます。プロバイダはまた、不要なテストやサービスを追加するために診断コードを改ざんする可能性があります。
アップコーディング料金 - より多くの料金を請求する、またはより高い払い戻し率を受け取るために実行されるサービスまたは手順のレベルを表すことは、アップコーディングと見なされます。実行されたサービスがメディケアによってカバーされていないが、プロバイダが代わりにカバーされたサービスに請求するときにも、アップコーディングは起こります。
バンドル解除料金一部のサービスはすべてを含むと見なされます。バンドル解除とは、通常1回の請求として請求される手順に対して個別に請求することです。例えば、提供者は、１つの両側スクリーニングマンモグラムを請求する代わりに、２つの一方向スクリーニングマンモグラムを請求する。

クレームをコーディングすることで、保険金支払人は患者の症状、病気または怪我、そして医師が行った治療方法を正確に知ることができます。クレームの誤った診断または手順コードを使用してクレームが保険会社に提出されると、コーディングミスが発生します。不正確なコーディングは多くの否定的な結果につながる可能性があります。医療事務局が医療コーディング要件の違反を防ぐことができるコンプライアンスシステムを開発することが不可欠です。