ヘルスケアにおける逆選択の仕組み

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健康保険の不利な選択は、病気の人や保険会社に高いリスクを提示している人が健康保険を購入し、健康保険の人々がそれを購入しない場合に発生します。健康保険加入者がより少ない保険を購入している間に、病気の人々がより多くの健康保険またはより堅牢な健康保険プランを購入すれば、逆選択も起こる可能性があります。

不利な選択は、保険者が予想した以上に保険金を支払うことにより、損失を被るリスクが高いことを示しています。それは高額な保険料をもたらし、より健康的な人々がますます高価な保険料を購入しないことを選択すると、逆に選択がより不利になる。逆選択が未確認のまま続行されることが認められれば、健康保険会社は不採算になり、最終的には廃業になります。

逆選択の仕組み

ここでは単純化した例を示します。健康保険会社が月額500ドルの健康保険料を販売していたとしましょう。健康な20歳の男性は、毎月の保険料を見て、「私が保険に加入していなければ、年間500ドルを医療に費やすつもりはないでしょう。手術や高価な医療処置が必要になる可能性が非常に小さいので、毎月500ドルの保険料で私のお金を無駄にするつもりはありません。

一方、心臓病を患っている64歳の肥満の糖尿病患者は、毎月500ドルの保険料を見て、「うわー、毎月500ドルで、この健康保険会社は、！控除を払った後でも、この保険は依然として大きなものです。私はそれを購入している！

この不利な選択は、保健計画の会員資格が主に健康問題を抱えている人々から構成され、自分の保健医療費を支払わなければならない場合、おそらく月額500ドル以上を費やすと考えていました。健康保険プランはメンバーごとに月額500ドルしか払っていないが、保険金請求のメンバーごとに月額500ドル以上を払っているため、健康保険プランはお金を失う。健康保険会社がこの不利な選択を防ぐために何かをしなければ、最終的にはそれほど多くのお金を失い、請求を引き続き行うことができなくなります。

ACAリミテッド保険会社の不利な選択を防止する能力

健康保険会社は、逆選択を避けるか、または阻止することができるいくつかの方法があります。しかし、政府の規制によって、医療保険者はこれらの方法の一部を使用することができず、他の方法の使用を制限しています。

規制されていない健康保険市場健康保険会社は、逆選択を避けるために引受を使用することになる。引受手続き中、引受人は、申請者の病歴、人口統計、先行請求、および生活習慣の選択肢を検査する。それは、保険者が健康保険の申請を保証する上で直面するリスクを決定しようとします。

保険会社は、保険料をあまりにも高くしている人に健康保険を売却しないようにしたり、リスクの高い人に保険金を支払うよりも保険料を高くしたりすることがあります。さらに、健康保険会社は、保険加入者が提供する保険金額に年次または生涯制限を設定したり、保険契約から既存の条件を除外したり、特定の種類の高額な医療商品またはサービスを保険対象から除外することによって、

米国では、2014年以前に個人（非グループ）市場で広く使用されていましたが、健康保険会社はこれらの技術のほとんどを使用することはできません。

健康保険会社が既存の病状の人々に健康保険を売却することを拒否することを禁じている。
保険者が健康な人に請求するよりも多くの既存の状態の人々に請求することを禁じている。
健康保険制度が給付金の年次または生涯制限を課すことを禁じている。
必要不可欠な健康上の利益の統一されたセットをカバーするための健康計画を必要とする。健康保険制度は、特定の高額な医療サービスや商品を保険対象から除外することはできません。
基本的な医療総合保険の引受を実質的に排除します（短期医療保険、限られた給付政策、加入者の最初の登録後に購入されるMedigap計画など、ACAによって規制されていない保険引受けは引き続き可能です）

しかし、ACAはまた、保険会社が不利な選択を防止するのを助けるように設計されていた

手ごろな価格のケア法は、個々の市場における（そしてある程度は小規模市場での）逆選択を防止するために健康保険会社が使用した多くのツールを廃止または制限したが、未確認の逆選択を防止するための他の手段を確立した。

米国のすべての合法的居住者は、健康保険を受けたり、罰金を払う必要があります。これは、健康保険に加入しないで健康保険に加入することによってお金を節約するように誘惑されるかもしれない若くて健康な人々を奨励します。彼らが加入していない場合、彼らは多額の罰金を支払う。しかし、2017年後半に制定されたTax Cuts and Jobs Actの結果、2018年末には罰金が廃止されます。議会予算庁は、個々のマンデート・ペナルティの廃止は、ペナルティが継続した場合よりも10％高い個々の市場プレミアムをもたらすと推定している。そのプレミアムの増加は、ペナルティが解消された後に保険金を引き落とす可能性が高い健全な人々であることから、逆選択の直接的な結果であり、その結果、より貧しい人々が保険プールに残っています。
これは、中等度の所得を持つ人々が健康保険証書を購入するための補助金を提供するので、健康保険に加入する可能性が高くなります。この要因は、ここ数年で大幅な金利上昇があったにもかかわらず、ACAに準拠した個々の市場がほとんどの分野で死のスパイラルに直面していない主な理由です。プレミアム補助金は保険料と歩調を合わせています。これは、小売価格の高さにかかわらず、補助金を受けられる人々が手頃な料金を提供できることを意味します（残念ながら、現在のところ、保険料補助金の資格がない;その人口の健全な人々は、保険料が増加するにつれて保険料を引き下げる可能性が高い）。
人々が病気になるまで健康保険を買うのを待つことができず、医療費を負担することになることを知っておくために、健康プランに加入することを許可されている時期を制限します。人々は、毎年秋に毎年開いている入学期間中に、または仕事に基づく健康保険を失う、結婚する、または新しいエリアに移動するなどの特定の生活イベントによって引き起こされる期間限定の特別入学期間中にのみ健康保険に加入することができます（その後の規則では、これらの特別な登録期間に関する規則を厳格化し、予選イベントの証拠を必要とし、多くの場合、予選イベントの前にすでに何らかの種類のカバレッジを持っていなければならない）。
それは、誰かが健康保険に加入してから時間の範囲が始まるまでの短い待ち時間を可能にします。
健康保険会社は、喫煙者に非喫煙者より50％高い保険料を請求することができます（一部の州ではこの条項が制限または廃止されています）。
高齢者は若年者に比べて医療費が高い傾向があるため、健康保険会社は若年者の3倍以上の高齢者を徴収することができます。
保険数理上の価値に基づいて一律の保険範囲を設定し、より高い保険数理上の保険料で保険会社がより多くの保険金を請求できるようにしました。プラチナプランはブロンズプランよりもコストが高いため、プラチナプランによって提供されるより堅牢なカバレッジを望む消費者は、それを得るためにより多くの費用を支払う必要があります。