ステント使用の問題

血管形成術およびステント留置術の出現は冠状動脈疾患の治療に革命をもたらした。狭心症のためにたくさんの薬を服用する代わりに、そして大規模なバイパス手術をする代わりに、閉塞がバルーンで拡張される外来カテーテル法（血管形成術）を受けることができます。ステントで開きます。

ステント留置術は非常に日常的かつ便利になり、そして罹患動脈の前後の画像は非常に印象的であり（典型的な５年生でさえ感銘を受けるであろう）、この手順の利点は医師にとっても患者にとっても直感的に明らかである。したがって、ほとんどではないにしても多くの心臓病診療はほぼ完全にステントベースになっている。

問題のカスケード

しかし、表面下では、血管形成術およびステントの使用は常に新しい問題を生み出し、それ自体新しい問題を生み出す新しい解決策を必要としている。問題 - 解決策 - 問題 - 解決策 - 問題のカスケードは、次のようになりました。

初期の頃は、血管形成術が単独で使用されていました。プラークをバルーンで「粉砕」して、閉塞した動脈を広げた。しかし、かなりの割合の患者が再狭窄（血管形成術の外傷に反応した組織の再成長）を経験したことがすぐに明らかになりました。血管形成術後に動脈を開いたままにして再狭窄を減少させるためにステント（拡張可能な金属メッシュチューブ）が開発された。オリジナルのベアメタルステント（BMS）はかなり役立ちました（再狭窄の危険性を約半分に減らす）が、再狭窄の事件は厄介であるほど十分に高いままでした。そこで薬剤溶出性ステント（DES）が開発されました。これらのＤＥＳは、組織成長を阻害するいくつかの薬物のうちの１つで被覆されており、その結果、再狭窄の問題は最小限に抑えられている。

しかし、DESの普及に伴い、ステント血栓症の遅発の問題が認識されました。ステント血栓症、すなわちステントの部位における冠状動脈の突然のそして通常破滅的な凝固は、ステント留置後数週間または数ヶ月間常に問題となってきた。早期ステント血栓症のリスクは、凝固を抑制する2つの抗血小板薬（いわゆる「二重抗血小板療法」またはDAPT）を使用することによって大幅に減少します。

しかしその後 遅れて ステント血栓症 - ステント留置から1年以上経過した後に起こる血栓症 - は、DESの普及に伴い明らかな問題となりました。遅発性ステント血栓症の発生率は極めて低く、1年目以降は毎年200〜300人の患者のうち1人に発生すると推定されていますが、ほぼ常に壊滅的な事象であり、死亡または重大な心臓損傷につながります。

一部の専門家は、組織成長を抑制する薬がステントの金属を血液に曝したままにして凝固を引き起こす可能性があるため、ステント血栓症が遅れる危険性があると一部の専門家によって考えられています。

遅発性血栓症の恐れがあるため、DAPTはステント留置後少なくとも1年間は継続することが現在推奨されています。しかし、最近発表されたDAPT研究（2014年11月）からの新しい情報は、DAPTがステント留置後少なくとも30ヶ月間、そしておそらく永遠に継続されることを多くの医師に勧めています。

残念ながら、DAPT自体は多くの患者にかなりの困難をもたらします。 DAPTを服用している患者は出血の問題をはるかに起こしやすく、そのうちのいくつかは生命を脅かす可能性があります。 DAPTの服用中に重大な外傷（自動車事故など）が発生すると、中程度の傷害が致命的な傷害に変わることがあります。そしてDAPTを服用している患者の手術中の出血を制御することはほぼ不可能です - そのため、これらの薬を服用している患者に対して手術を行う外科医はほとんどいません。同時に、DAPTがステントの留置後数年であっても何らかの理由でDAPTを中止した場合、ステント血栓症の発生が直ちに急上昇することを示す証拠があります。

それで、ステントを受けた後の患者は、容認できない場所にいるかもしれません。彼らの外科医は、彼らが自分のDAPTをやめて胆嚢を出したり腰を元に戻すことができると主張しているかもしれません。

正しい質問をする

多くの心臓専門医は、ステントが明らかに選択治療であるという「事実」から始めて、「ステントが必要であることを考えれば、私の患者の転帰を最適化するにはどうすればよいですか？」と尋ねます。専門家らは、ステント使用後の患者の転帰の最適化についての議論を重ねました。結局、DESの代わりにBMSを使うべきでしょうか。最新世代のDESは、前世代よりも安全ですか？ DAPTは、6ヶ月、12ヶ月、30ヶ月、いつまでも与えられるべきですか？出血の問題がある、または手術が必要なステント患者はどうですか？

あなたが冠状動脈疾患の患者であり、あなたの医者がステントを推奨しているならば、あなたは一時停止の標識を掲げ、そして彼/彼女の前提を再考するようにあなたの医者に頼むべきです。ステントの使用に関する問題と未回答の質問を考えると、ステントは本当に必要なのでしょうか。ステントに頼る前に適用できる他の治療法はありますか？

あなたが急性冠症候群 - 不安定狭心症または心臓発作 - を患っているならば、あなたの医者はほぼ間違いなく正しいです。あなたは不安定な冠状動脈プラークのためにかなりの差し迫った危険にさらされています、そして、血管形成術/ステント留置術はあなたの心臓状態を安定させるための最も良いアプローチである可能性が非常に高いです。

しかし、安定した狭心症を「唯一」患っている場合、またはまったく症状が出ないという重大な閉塞がある場合は、血管形成術とステント留置術は確かに唯一の選択肢ではなく、おそらく最善の選択肢ではありません。転帰は、一般的に医学療法やライフスタイルの変化と同程度かそれ以上です。そして、ステントは一度限りの提案ではないことを忘れないでください。ステントを手に入れたら、とにかく長期的な医学療法 - 非常に深刻な医学療法 - に行くことになるでしょう。さらに、現在、多くの専門家が安定狭心症に対するステント療法の有効性に疑問を投げかけています。

だから：あなたは一歩をバックアップするためにあなたの医者に依頼する必要があります。ステントが答えであると仮定してからステントが使用されるとすぐに起こるすべての医学的問題に集中するよりはむしろ、あなたの医者は代わりに尋ねるべきです。「この患者の心臓の状態、一般的な健康状態、および展望を考える冠動脈疾患に対する最適な治療法は何でしょうか。」通常、治療法にはいくつかの選択肢がありますが、それらすべてを考慮する必要があります。

ステントは確かに正しい答えであることが判明するかもしれませんが、それは正しい質問をした後にのみ行うことができる決定です。