医療費の上位5つのエラー

請求エラーは、多くのクレーム拒否や医療事務所の財政問題の原因となります。エラーが事前に検出されなかった場合、遅延支払い、高価な罰金、および収益の損失がすべて発生する可能性があります。医療事務所で財政難が発生している場合は、クレームを請求する前に、最も一般的な請求ミスの主張を確認する必要があります。

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保険の不履行

ほとんどの医療請求請求が拒否される理由の1つは、保険の適用範囲を確認しなかったためです。保険情報はいつでも変更することができるため、定期的な患者であっても、サービスが提供されるたびに、プロバイダがメンバーの適格性を確認することが重要です。保険の検証には、次の4つの共通の拒否があります。

1. メンバーのカバレッジが終了したか、またはこのサービス開始日に適格ではない
2. 承認されていないサービス
3. 制度給付対象外のサービス
4. 最大のメリット

2

不正確または不完全な患者情報

患者情報の単純な不正確さは、課金拒否につながる可能性があります。最小の詳細は、医療費が最初に支払われるのに重要です。フロントオフィススタッフは、患者カルテの以下の詳細をチェックすることにより、これらの拒否を減らすのに役立ちます：

• 患者さんの名前は間違っていませんか？
• 患者さんの生年月日と性別は正しいですか？
• 正しい保険者が入力されていますか？
• ポリシー番号は有効ですか？
• クレームでグループ番号を入力する必要がありますか？
• 被保険者との患者関係は正確か？
• 診断コードは実行された手順に対応していますか？
• 実行されたサービスのプロシージャーコードは、取得された許可と一致していますか？
• 複数の保険については、プライマリ保険は給付の調整のために正確ですか？

上記のいずれかの不正確による拒否は再提出することができますが、14日間の支払いの代わりに最終的に払い戻すまでには30〜45日かかることがあります。

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誤った診断または処置コード

コーディングクレームは、保険者に、患者の症状、病気または傷害、および医師によって行われた治療方法を正確に知らせる。クレームがクレームに間違った診断や手順コードで保険会社に提出されると、コーディングミスが発生します。医療上の必要性や手続きが認可に合致しないなどの理由により、請求が否定される可能性があります。

誤った診断コードまたはプロシージャーコードがこの主張に終わる可能性があるその他の理由：

• 古いコーディングブックを使用する。 コーディングブックは、コーディングの変更のために毎年更新する必要があります。コーディングブックを交換することは費用がかかるかもしれませんが、不必要な拒否のために収益を失うことはありません。
• 手書きの間違い。 それは愚かだが、貧しい医師のペンマンシップは、毎年請求エラーの主な原因の1つです。正確性を向上させる1つの方法は、紙ベースのシステムから電子健康記録（EHR）に切り替えることです。

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重複または間違った請求

重複課金は、同じ手順、テスト、または治療に対して複数回請求さ​​れます。同じような間違いは、間違ったサービスや決して実行されなかったサービスに対する請求である可能性があります。プロシージャまたはテストがキャンセルされることもありますが、患者のアカウントから削除されることはありません。ほとんどの場合、これらのタイプの間違いは人間の単純な誤りによるものです。しかし、毎年多くの施設がこの詐欺のために罰金を科されています。詐欺行為は不正確であることを喜んで意識的に提起しているとみなされます。

医療請求における不正確さを防止する1つの方法は、チャート監査を行うことである。チャート監査は、クレームのすべての部分が正しく請求されていることを確認する簡単な方法です。

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アップコーディングまたはアンバンドリング

より多くの請求またはより高い償還率を受けるために行われたサービスまたは手順のレベルを誤って表すことは、アップコーディングとみなされる。アップコーディングは、実行されたサービスがメディケアの対象外であるが、プロバイダがその場所の対象サービスを請求する場合にも発生します。

一部のサービスはすべて包括的とみなされます。アンバンドリングは、通常は単価として請求される手続きのための請求です。例えば、プロバイダーは、1つの両側性スクリーニングマンモグラムに対する請求の代わりに、2つの一方向性スクリーニングマンモグラムを請求する。