12点カルテチェックリスト
目次:
処方修正 (十一月 2024)
医療記録は、患者の病歴と医療に関する体系的な記録です。それは通常、識別情報、健康歴、診察所見、および請求情報を含む患者の健康情報（PHI）を含みます。
医療記録は伝統的に紙の形で保管され、タブがセクションを分けていました。印刷されたレポートが生成されると、それらは正しいタブに移動されました。電子患者記録の出現により、これらのセクションは依然として電子記録内のタブまたはメニューとして見られることがある。
患者の人口統計
フェイスシート、登録フォーム：
- 患者名
- 住所と電話番号（自宅と携帯）
- 電子メールアドレス
- 性別、年齢、誕生日、および人種（民族）
- 職業と雇用主の名前、住所、電話番号
- 配偶者の名前と連絡先
- 緊急連絡先の場合
財務情報
- 保険支払人の名前、住所、電話番号
- 加入者名
- 規約の番号
- 責任者名、住所および電話番号
- 、パーティーの雇用主、職業、および雇用主の電話番号
- 被保険者との患者関係
同意書および承認書
治療への同意：通常の医療処置を超える治療の過程では、医師は可能な限り多くの情報を開示しなければならないので、患者は自分の治療について十分な情報に基づいた決定を下すことができます。この情報には以下が含まれます。
- 診断と回復の見込み
- おすすめの治療コース
- 治療に伴うリスクと利点
- 治療を受けない場合のリスク
- 治療を受けた場合の成功確率
- 回復の課題と期間
給付金の割り当て：患者または保証人は、受け取った治療のために医師、医療行為または病院に直接支払うことを彼らの健康保険会社に許可します。情報の公開：保護された健康情報を公開するための有効な承認には以下が含まれます。
経過記録には、新しい情報と患者治療中の変化が含まれています。それらは患者の治療チームのすべてのメンバーによって書かれています。プログレスノートに含まれる情報には、次のものがあります。 治療チームの他のメンバーへの指示を含む、検査、手順、または手術を受けるよう患者に指示する医師の指示。 薬や医薬品の処方箋、または家庭で使用する患者のための機器。 相談医からの所見と意見 実験室試験からの発見事項の記録。 放射線検査による所見の記録。 ナースノートには、医師とは別のドキュメントが含まれています。 投与量、摂取方法、スケジュールなどの処方薬と一般薬。 この通知は、HIPAAプライバシー規則で要求されているように、保護された健康情報（PHI）に関連しているため、プライバシーの権利について患者に通知する権利を与えます。 各診療所は、個人の健康情報を非公開かつ安全に保つために連邦法により患者に責任を負っています。彼らの許可なしに患者の保護された健康情報に関してなされた開示は、HIPAAに基づくプライバシー規則の違反とみなされます。プライバシー侵害の大部分は悪意によるものではありませんが、偶然または組織の過失によるものです。
治療歴
進捗メモ
医師の指示と処方
相談
ラボレポート
放射線レポート
看護ノート
薬リスト
HIPAA個人情報保護方針に関するお知らせ
