それはメディケイドが最後の手段の支払人であることを意味するもの

メディケイドは、限られた収入を持つ個人の医療費を手助けする、共同出資の州および連邦プログラムです。メディケイド受給者には、低所得の成人、子供、および特定の種類の障害を持つ個人が含まれます。メディケイドの給付を受けている個人の多くは他の保険に加入していませんが、メディケイドに加えて、雇用主がスポンサーとなっている保険やメディケアなど、別の保険金を支払っている人もいます。

他の支払人が存在する場合、メディケイドは 常に 最後の手段の支払人。これは単に他の保険が存在するときにメディケイドが常に最後に支払うことを意味します。これは第三者賠償責任（TPL）とも呼ばれ、他の支払人が補償範囲に対して責任を負う第三者です。他の2つの当事者は、患者とメディケイドです。

一次保険：第三者責任とメディケイド

診療所または他の医療提供者は、メディケイドにサービスの返済を請求することができます。これは、一次保険に請求するように彼らに忠告する否定にプロバイダーに戻ることをもたらすかもしれません。これは、メディケイドが受領者が他の保険に加入していることをファイルしているために起こります。

受取人はメディケイドに健康保険情報を知らせ続ける必要があります。提供者はまた、彼らが発見した第三者の保険についてメディケイドに通知し、また受取人のために彼らが受け取る第三者の支払いについてメディケイドに通知する責任があります。

たとえば、診察室では、診察のたびに、自分の主張をカバーできる健康保険会社をリストするように患者に求めます。患者がAcme Health Careにサインアップしたと回答した場合、これはメディケイドに報告可能です。医院は請求をメディケイドではなくアクメに送るべきです。

州のメディケイド機関は、一次保険金の支払書類がないまま請求を受けた場合、第三者の責任がある場合はいつでも請求を却下するように求められています。追加の保険は、メディケア保険および健康保険に限定されていません。それはまた自動車事故や仕事に関連した怪我や病気による賠償責任保険を指します。

第三者の責任を負うメディケイド支払い

第三者の賠償責任が存在する場合、提供されたサービスに対するメディケイドの許容額が第三者の支払額より大きい場合、メディケイドはメディケイドの許容額まで差額を支払います。ただし、第三者による支払いがメディケイドの許容額を超える場合、メディケイドは「ゼロの支払い」を行います。これは、提供者が一次保険料を全額支払として受領しなければならず、患者に残高請求書を発行できないことを意味します。

たとえば、手続きのメディケイド許容額は500ドルです。第三者保険会社が400ドルしか支払っていない場合、メディケイドは残りの100ドルを支払います。ただし、第三者が500ドル以上を支払った場合、メディケイドはゼロの支払いをします。そうでなければ、この量は患者のポケットから出なければならないだろう。

依然として拒否が発生する可能性があります

メディケイドは保険会社ではないことに留意することが重要です。メディケイドは受取人に代わって医療費を支払うプログラムです。医療提供者または受領者が支払いの拒否につながる健康保険の要件を遵守しなかった場合、Medicaidは違反したことも理由で拒否することができます。

メディケイドは州によって規制されています。したがって、各州には独自の請求要件があります。請求担当者は、特定の請求先情報を確認するために、州のメディケイドプログラムに連絡する必要があります。

メディケイドは手頃な価格の医療法の下で拡張され、適格要件と各州が受け取る資金の額が変更されたことに注意してください。ただし、2016年現在、まだ19の州がこの拡大から除外しました。