医療用コードの基本規則とガイドライン

京都大学大学院医学研究科聴講コース臨床研究者のための生物統計学「統計家の行動基準　この臨床試験できますか？」 (十一月 2024)

医療用コードは、認識可能なコードを介して手続きに一貫性を持たせることにより課金処理を容易にします。保険会社、すべての医療行為、および関連する医療関連機関が認識している標準の診断コードと手順コードを使用して、保険会社、商業的支払人、またはメディケアとメディケイド（CMS）のセンターが、診断がどのようにその手技、検査、または治療を保証するのかを示します。

医学の専門分野に基づいてコーディングするためのさまざまなテクニックがありますが、常に存在するコーディングのためのいくつかの基本的な規則があります。

文書化されたコードのみ

医師の仕事は、患者の症状、愁訴、状態、病気、および怪我と正確に実行され、適切に詳細化されたすべてのサービス、テスト、および手順の正確な記述で医療記録を記録することです。医療コーダーとして、医療クレームに記録されたコードは、医療記録内の文書と一致することが重要です。

正しい順序でのレポートコード

可能な限り正確に診断と手順のコーディングが重要であるだけでなく、それらを正しい順序でコーディングすることも重要です。非常に最初のコードは、他の診断や症状が存在する場合でも、複数の処置が行われた場合でも、患者の訪問のための特定の理由です。

NCCIとMUEガイドラインに従う

メディケアとメディケイドは、他の保険加入者よりもコーディング規則に関して若干の違いがあります。コーダーは、NCCI（National Correct Coding Initiative）とMUE（Medically Unlikely Edits）に基づいてサービス単位を報告する必要があります。これは、1つのサービスまたは手続きが他のサービスまたは手順を含む可能性があるため、または同じ日に同じ患者に対して医学的に実行される可能性が低いため、複数のサービスまたは手続きを一緒に請求するべきではないという報告を防止するためである。

National Correct Coding Initiative（NCCI）は、コーディングミスによる不適切なメディケアとメディケイド支払いを防ぐために、メディケアとメディケイドサービスセンター（CMS）によって開発されました。 NCCI編集には3つのタイプがあります。

プロシージャーからプロシージャーへの編集：これらの編集は、相互に組み合わせて課金すべきではないHCPCSおよびCPTコードを定義する。これらのコードが一緒に課金される場合、一方または両方が拒否される可能性があります。
医学的にはそうでない編集：これらの編集は、クレームが正しい場合に請求される可能性の低い特定の数のユニットでHCPCSおよびCPTコードを定義します。いくつかの例では、医学的に必要とされるものを超えるサービス単位は拒否される。
アドオンコードの編集：これらの編集により、プライマリCPTおよびHCPCSコードの一部とみなされるアドオンコードの支払いが防止されます。