更年期障害におけるホルモン補充

臨床予防サービスに関する米国の最高機関である米国予防サービス特別委員会は、慢性疾患の予防のための更年期障害におけるホルモン補充療法に関する以前の結論を再確認しました。またもや、タスクフォースはこの戦略を「D」のレターグレードで発行しており、利用可能な証拠に基づいてこの戦略に対する推奨を示しています。

その非常に特殊で高い基準の証拠を使用し、そしてホルモン補充（HR）が心疾患、癌、糖尿病、認知症、骨粗鬆症の予防のために閉経期のすべての女性に「一般的に」推奨できるかどうかの問題に取り組む。そして、これらのいずれかに関連した早死の危険性、タスクフォースは確かに正しいです。利用可能な証拠におけるその質問に対する答えは：いいえ。ホルモン補充療法には多くの潜在的な利点がありますが、同様に多くの潜在的な害もあり、そして全体的に、最大かつ最良の無作為化試験からのデータは正味の利益から離れています。

しかし、タスクフォースの答えはかなり受け入れられないかもしれませんが、彼らの質問は別の問題です。一般的にすべての女性にとって、閉経全般におけるホルモン補充に関して結論が出ましたか。私の見解では、そうではありません。そして、タスクフォースの結論はそれらの高い基準を満たす証拠から論理的にたどり着くが、その証拠の限界もまた挑戦されるかもしれない。多くの重要な考慮事項は、まだ調査されていないか、十分に検討されていないか、単にデータの見方で見過ごされています。

4つの落とし穴

タスクフォースとその結論を尊重し、ホルモン補充に対する略式判決に害がある可能性があるという同僚の見解を共有します。具体的には、タスクフォースの推奨事項には4つの落とし穴があります。

1）ランピングとスプリッティング

母集団に関するデータを解釈するときはいつでも、二つの相反する方向に避けられない危険があります。まとまりは、大規模なグループの非常に多様なメンバーがすべて同じように扱われるときです。分割は、一般的にサブグループ分析によって、グループ内の変動の重要性を考慮に入れたものです。

タスクフォースの仕事は、人口全体、またはその大部分に関連する勧告を発行することであるため、彼らはひとまとめにする責任を負いがちです。

どんな負債？ホルモン補充療法についての彼らの結論は、主にそのトピックに関する単一の最大の無作為化試験に基づいています。 女性の健康への取り組み 。しかし、その裁判には、年上の女性も若年の女性もいました。閉経直後にHRを開始した女性、および10年後に開始した女性。子宮摘出術を受け、したがって、単独でエストロゲンを摂取することができた女性。そして、プロゲステロンとエストロゲンを組み合わせる必要がある無傷の子宮を持つ女性。

これらの異なる女性全員が人事から同じ結果を得ましたか？それからは程遠い。同僚と私は2013年に分析を発表しました。 アメリカ公衆衛生ジャーナル 女性の健康イニシアチブからのデータに基づいていますが、子宮摘出術を受け、エストロゲンのみを服用していた女性の長期転帰に焦点を当てています。これらの女性が閉経期の中央値である50歳前後にエストロゲン療法を開始したとき、彼らは全原因死亡リスクの非常に有意な減少を経験しました。私たちの解釈では、米国では数千万人にのぼるこのグループの女性にとって、エストロゲン補充療法の使用の失敗は10年ごとに何万もの早死を引き起こしていました。そのような、それは、しこりの危険です。

2）赤ちゃんとお風呂の

密接に関連した落とし穴は、略式判決への道で赤ちゃんと風呂の水を区別できないことです。タスクフォースの勧告が基づいているまさにその試験からのデータは、ホルモン補充時の年齢の重要性、閉経の開始との相対的タイミング、そしてエストロゲンとプロゲステロンを組み合わせる必要があるかどうかを強調しています。すべての女性にHRを利用するよう勧告することは風呂水を流し去ることに失敗するでしょうが、反対の一般的な勧告は赤ちゃんを救うことに失敗する。

3）ニュートンの第三法則

運動の有名な第三法則は、次のとおりです。 あらゆる行為に対して、平等で反対の反応 。過去1世紀の間に、ホルモン補充についての一般的な悔い改めから、観察試験に基づく広範な熱意、そして無作為化試験に基づく一般的な悔い改めへと戻りました。振り子のそのような各揺れは現在の情報およびデータによって知らされるが、それはまた、部分的には、反対方向の前の揺れに対する反応でもある。科学的見解は、この単純な運動の法則を塊の塊のように完全には傾向がないかもしれませんが、私の見解はそれも完全にそれに免疫があるわけではないということです。

4）不在の証拠と不在の証拠

タスクフォースによって検討された研究のための高い基準は彼らが使用する証拠が良いことを保証する。しかし、十分な情報に基づく決定に不可欠な証拠の欠如について、どのような保証が提供されていますか？特にありません。確かに、タスクフォースは、利用可能な証拠が明確な結論を支持するのに十分であるかどうかを決定しなければならず、そうでないときを示すために彼らには手紙の成績さえあります。それでもなお、証拠レビューのプロセスは、証拠の欠如を欠席の証拠と容易に結びつけます。

この特定の文脈で意味することは、一般的に「ホルモン補充」一般的に対処するとされている無作為化試験データのほとんどすべてが、実際にはホルモン補充の特定の悪名高いバージョンに限られているということです。馬ではなく、人間から）、そしてProvera（酢酸メドロキシプロゲステロン、合成で強力なプロゲステロン）。これらの組み合わせは「Prem / Pro」として知られています。これらの特定のホルモンについて私たちが知っていることは他のすべてについて完全に私たちに知らせているのでしょうか？いいえ、そうではありません。証拠が存在しないのはそのためです。タスクフォースは、たとえより良い調剤が使用されたとしても、ホルモン補充からの利益の欠如の信頼できる証拠があるという見解で、それが収まると確信できるようにその「欠如証拠」を扱いました。単純な事実は、私たちは本当に知らないということです。

あなたにぴったりのものを決める

上記の落とし穴のように、タスクフォースの勧告は3つの重要な優先事項 - あなた自身の個人的な意思決定に役立つ可能性のある優先事項 - に必須の注意を払うことに失敗しているようです。

1）まさに何？

専門家たちは、ホルモン製剤はその効果が大きく異なることに圧倒的に同意しています。無作為化試験データは、そのような専門家が一般的に推奨するほとんどの準備には利用できません。 Prem / Proがそうでない場合、代替の準備が慢性疾患リスクの決定的な減少をもたらすことを私たちは確かに知ることはできませんが、Prem / Proの試験はそのような利益を除外することもできません。入手可能なデータでさえ、エストロゲン単独とプロゲステロンとプロゲステロンの効果は著しく異なります。

2）まさにいつ？

ホルモン補充の効果は時期によって著しく異なります。更年期の頃に近い若い女性による使用は、後で使用するよりもはるかに多くの利益と少ないリスクを与えます。大規模な無作為化試験では、これらのグループのデータをまとめてまとめながら、使用が遅くなる傾向がありました。

3）まさに誰？

子宮摘出術を受けた女性はプロゲステロンなしでエストロゲンを取ることができます。更年期障害の発症が早ければ早いほど、ホルモン補充の見かけの潜在的利益は大きくなります。個人的リスクに対する正味の影響は、家族歴やリスクプロファイルによって異なる可能性があります。タスクフォースは人口レベルのガイダンスを提供する義務を負っていますが、予防への最善のアプローチが高度に個別化されている場合、これは問題となります。それが女性の健康、そして更年期障害に関連するリスクの特定の問題に専念している主要な組織によって達成されたまさにその結論です。

最後に、HRは慢性疾患のリスクを減らすのではなく、症状を治療するためによく使用されます。一方へのHRの使用に対する注目されている勧告は、誤って、そして不適切に、女性とその医師の両方を他方のために使用していないと話すかもしれません。 HRは女性全体の慢性疾患のリスクを確実に減らすわけではありませんが、それほど増加することはありません。それはちょうど「洗い流す」ことについてです。いくつかのリスクは上がり、他のものは下がります。更年期症状を軽減するためのHRの短期使用は、実行可能で合理的で一般的に低リスクの選択肢であり続けている。

これらすべてからのテイクアウトは、タスクフォースが女性全般についての与えられた質問に対する信頼できる証拠に基づいた答えを生み出したが、その質問は特にどの女性にとっても正しい質問ではないかもしれないということです。慢性疾患のリスクを減らすために生活習慣に頼ることはすべての人にお勧めですが、人によっては人によってはお勧めになるかもしれません。パーソナライズされた回答を最適化するための最善の方法は、人口にとってではなく、あなたにとって意味があるのか​​どうかについて医師に質問することです。