NODATを理解する：糖尿病腎臓後移植

概要

真性糖尿病はかなり一般的でよく理解されている疾患であるが、腎臓移植を受ける患者において糖尿病が新たな真の合併症として発症し得ることを知っている人はほとんどいない。腎臓病の治療として腎臓移植を検討している腎不全の人は誰でもこのリスクを知っているべきであり、移植後の新規発症糖尿病（NODAT）として知られています。

リスクがある一方で、すべての人がリスクにさらされているわけではないことを認識することが重要です。治療の選択肢がある人は、糖尿病後の腎臓移植が進行するはずです。

入射

ＮＯＤＡＴは、腎臓移植を受けるかなりの数の患者において認識されている問題である。ただし、この数に関する明確な統計はありません。これは、2003年まで、長期間にわたって標準化されたNODATの定義がなかったためです。したがって、NODATの定義方法によっては、発生率が異なる可能性があります。

腎臓移植を受ける前に糖尿病を患っていなかった人のほぼ30％が、腎臓移植後6か月までにNODATを示唆する血糖値の持続的な上昇を発症する可能性があるといくつかの研究は示唆しているようです。これは明らかにかなりの数であり、NODATについてのカウンセリングは腎臓移植を受けることに興味がある腎不全患者のケアの不可欠な部分であるべきであることを示唆しています。

影響

腎臓移植を受けた後に新たに発症した糖尿病は広範囲の効果を持ち、そのうちのいくつかは典型的な糖尿病患者にも見られます。したがって、これらの人々は特定の合併症を発症しやすいです。例をいくつか挙げます。

ケトアシドーシス：インスリン欠乏症の患者に見られる血液中のケトンと酸のレベルの上昇。これは深刻な脱水症と電解質障害、そして血糖値の上昇につながります。罹患した患者は通常非常に重篤です。
ニューロパシー：手足の「ピンと針」の感覚がコントロール不良の糖尿病を苦しめます。
血糖値の上昇は、免疫システムの抑制の原因として知られているため、感染の危険性が高くなります。これはまた、尿路感染症、皮膚感染症、肺感染症などの頻度の増加として現れる可能性があります。
より具体的には、NODATは患者の寿命や死亡リスクだけでなく、移植された腎臓の生存にも悪影響を及ぼします。言い換えれば、NODATを発症する腎臓移植レシピエントはより短い寿命を持ち、移植された腎臓がより早く失敗するのを見るかもしれません。
- この影響はどのくらいですか？ニューヨーク州立大学の研究によると、腎臓移植後5年後の糖尿病でない患者の生存率は92％でしたが、NODATを発症したレシピエントでは87％とはるかに少なかった。同様に、腎臓移植を受けた後にレシピエントが糖尿病を発症すると、移植された腎臓の生存が短縮されることを示す研究からの証拠がある。

危険因子

影響は大きいですが、移植された腎臓を受けたすべての腎不全患者が移植後合併症として糖尿病を発症するわけではないことに注意してください。特定の薬や他の危険因子は、特定の患者がNODATを発症する可能性を高めます。これらのいくつかは次のとおりです。

薬：これらには、グルココルチコイド（例えば、プレドニゾン）および移植された腎臓の拒絶反応を防ぐために移植レシピエントの免疫系を抑制するために我々が使用する他の薬物が含まれる。これらの薬物療法の例には、「カルシニューリン阻害剤」（例えば、タクロリムスおよびシクロスポリン、前者は糖尿病を引き起こす可能性が高い）と呼ばれる種類の薬物、およびシロリムスが含まれる。すべての移植拒絶反応予防薬が必ずしもNODATのリスクを高めるわけではないことに注意してください（これらには、CellCeptとしても知られるミコフェノール酸モフェチルのような他の一般的な移植後免疫抑制薬が含まれます）。
感染症 既知の原因です。これらには、C型肝炎ウイルス（HCV）、サイトメガロウイルス（CMV）感染症が含まれます。
上記の特定の薬物／感染症に関連した危険因子に加えて、アフリカ系アメリカ人の人種、肥満、および糖尿病の家族歴は、NODATの危険性を増加させる。

拒絶リスクとNODATリスクのバランス

上記の説明から明らかなように、我々がレシピエントの免疫系の適切なレベルの抑制を維持するために（それらが新しい移植された腎臓を拒絶しないように）利用するのと同じ薬物療法も糖尿病のリスクを増大させる。言い換えれば、あなたはむしろ臓器を拒絶する危険性があるのでしょうか、それとも糖尿病を発症する危険性があるのでしょうか。どちらにしても、移植腎臓の健康、新しい命のリースを危うくしているように感じるかもしれません。これら2つの競合する優先順位のバランスをとることは明らかに重要です。では、どのように対処しますか。

ここに持ち帰りのメッセージがあります：移植された腎臓の拒絶は、新たに発症した糖尿病のリスクよりもさらに、患者で生き残りそして働く能力を決定する最大の要因です.

したがって、ほとんどのガイドラインでは、たとえ移植レシピエントがNODATを発症するリスクの増加を意味するとしても、拒絶反応を防ぐために適切な免疫抑制を優先することが推奨されています。

診断

NODATのリスクを増大させる危険因子について我々は公正な理解をしているので、ハイリスク患者のモニタリングは強く推奨される。あなたが十分な情報に基づいた決定を下すことができるように、良い移植センターは彼らが腎臓を受け取る前でさえNODATの危険性についてあなたに助言するでしょう。

しかしながら、移植された腎臓を受け取った後にあなたがモニターされたら、移植後の新たに発症した糖尿病を診断するために以下の定義が適用されます。これらの定義は、国際的な専門家委員会によって定められています。

200 mg / dLを超えるランダム血漿グルコースレベルに加えて糖尿病の症状
126 mg / dL以上の空腹時血漿グルコース
経口ブドウ糖負荷試験中の200 mg / dL以上の2時間血漿グルコース
また、という一般的なテストにも精通しているかもしれません。グリコシル化ヘモグロビンA1c 私たちはこれを一般の人々の糖尿病の診断に使っています。診断ツールとしての使用は、腎臓移植後の最初の3ヶ月間は推奨されていません。しかしながら、その後、一般集団で使用されるのと同じ糖尿病診断の定義が適用される。これは、NODATを診断するための6.5％以上のヘモグロビンA1cレベルであろう。

管理

初期の保守管理

NODATを発症した場合（特に上記の危険因子の設定において）、血糖上昇を治療するために最初に保守的なアプローチが開始されます。知っておくべきことがいくつかあります。

NODATの積極的なサーベイランスは明らかに腎臓移植レシピエントの標準治療の一部です。検査の頻度は後で減らすことができますが、血糖は少なくとも最初の月の間週に一度と同じくらい頻繁に測定されます。
NODATのリスクを軽減し、すでに発症している場合はその重症度を軽減する方法の1つは、ステロイド（拒絶反応予防薬の1つ）の用量を減らすことを目指すことです。ただし、ステロイドを完全に中止すると、移植された臓器を拒絶する危険性が著しく高まるため、完全な中止は通常お勧めできません。
同様に、拒絶リスクによって許容されるようなタクロリムス（他の一般的な免疫抑制薬）の用量は、減少のために考慮されるかもしれません。他のすべてが失敗し、患者がNODATの他の徴候/症状を抱えている場合、シクロスポリンと呼ばれる同様の薬への切り替えが必要になるかもしれません。

根治的な医学療法

上記の保存的管理が助けにならず、腎臓移植後に糖尿病が発症し悪化し続ける場合、新たに発症した糖尿病を有する移植レシピエントは、糖尿病薬による特別な管理を必要とし得る。他の糖尿病患者と同じように、私たちは通常経口薬から始めます。

一般的な例としては、グリピジドと呼ばれる薬があります（体内からの排泄が腎臓の機能にあまり依存しないため、糖尿病治療薬が腎臓病患者に高濃度に蓄積され危険なほどに低下することがあります）。血糖値）。 1つの薬で十分でない場合は、血糖値を適切に制御するために、最後に皮下インスリン注射が必要になるまで他の薬を追加します。

防止

リスクを知っていれば、リスクを軽減するためにできることがあるかどうかも疑問に思うでしょう。注意点として、末期糖尿病性腎疾患を有する患者には、膵臓（インスリンが産生され、その異常が糖尿病を引き起こし得る器官）を腎臓と同時に移植する施設もあります。彼らはそのような手順がよりよくそしてより長い寿命をもたらすことを示すいくつかの研究です。

これは、１型糖尿病の制御改善（移植された膵臓の結果としての疾患のほぼ完全な「治癒」にほぼ接する）と大いに関係しているが、そのようなアプローチが試みられた例はまだない。 NODATの場合、定義により、NODAT患者は糖尿病の移植前を有しないであろうという明白な理由のために。

からの一言結構

全体的に見て、NODATを発症するリスクは受け入れるのが難しいかもしれず、あなたがこの手順を踏むべきかどうかについて疑問を投げかけるかもしれません。あなたの心配を引き起こし、あなたの医者と論議することを忘れないでいなさい。彼または彼女はあなたがあなたのために最善の決断をするのを助けます。糖尿病が発症した場合の管理選択肢を考えると、多くの場合、移植後の生活の質がNODATのリスクを上回る可能性があります。