メディケア受益者と薬物の配合：知っておくべきこと

真菌性髄膜炎の致命的な発生は、調剤薬局として事業を行っている会社によって準備された汚染されたステロイド注射が最も原因であると報告してから数日以内に、米国食品医薬品局が安全性を確保するために介入しなかった理由カスタムメイドの薬

薬物配合とは

患者のための個別化された薬物を調製する技術および科学は薬物配合と呼ばれる。医者の処方箋に基づいて、調剤薬局は個々の成分を、患者に必要な正確な強度と投与量で混ぜ合わせます。

メディケア受益者：配合薬

報道機関は後に、背中の痛みを患っている患者に投与されたいくつかの製品の代金を払っていたと思われるメディケアプログラムが危機を防ぐことができたかどうか尋ねた。の AP通信 例えば、メディケア&メディケイドサービスセンター（CMS）には、製薬会社から一般に入手可能な医薬品の複合版に対する支払いに対する規則があることに留意した。

この論文は、ネブライザーを介して投与されるほとんど全ての配合吸入溶液を網羅することをやめるというCMSの決定を特に指摘した。

メディケアは、ほとんどの配合薬をカバーし続けていますが、処方者と薬剤師は代理人の規則に従って、適格な患者が必要な剤形を確実に手に入れることができるようにしなければなりません。

メディケアルール

特に指定のない限り、メディケアパートBは、病院や長期療養施設で投与される配合薬をカバーしています。これには食塩水で再構成された粉末も含まれます。

カバレッジ拒否

補償の拒否は、医薬品が医学的に必要ではない、違法に処方されている、または製薬会社が薬局と同数の薬品を製造しているというCMSまたはFDAの決定から生じる可能性があります。

2010年2月19日、の更新 メディケア処方薬給付マニュアル パートD受益者に調剤される配合薬の定義と適用範囲の基準を簡潔に述べています。

配合処方薬品は以下を含むことができる：（１）全てのパートＤの薬品成分。 （2）一部のパートD医薬品成分。 （3）パートDの医薬品成分がない。パートD薬の定義を満たすそれらの構成要素に関連する費用だけがパートDの下で許容される費用です…少なくとも１つのパートＤ薬物成分を含む配合製品を混合することに関連する人件費は、調剤料に含まれ得る。 …すべてのジェネリック医薬品を含む化合物については、ジェネリック経費分担を適用する（すなわち、患者に請求する）。コンパウンドにブランド名の商品が含まれている場合、パートDのスポンサーは上位のブランド名の費用分担をコンパウンド全体に適用できます。

一般に、配合薬のCMS償還率は、医薬品有効成分を含む市販製品のパートBまたはパートDの平均卸売価格または通常の調剤費を反映しています。特定の製品に対する支払いは、医薬品の四半期ごとの価格とAPIの一括供給によって異なります。パートDの計画では、薬局の契約条件に従って払い戻しも調整されます。このCMSカバレッジガイダンスレポートのセクション20.1.2は、基本的な償還計算の概要を示しています。

正しく請求する方法

メディケア受益者のための配合薬の調製、調剤および投与には「事件」として請求しなければなりません。これは、まず、患者が医師、ナースプラクティショナー、またはその薬を処方した他のCMS認定ヘルスケア提供者の治療を受けていなければならないことを意味します。第二に、配合薬は進行中の治療の一部として使用しなければなりません。コーダーのための請求ガイドは、パートBの下で請求された注射可能なものと注入された薬に対するクレームは、挑戦なしで支払われる可能性が最も高いと述べています。

Healthcare Common Procedure Coding System（HCPS J3490）のもとでは、配合薬は指定された未分類薬になります。現在の手続き用語（CPT）コードは、さまざまな種類の化合物に対して存在します。どちらの課金システムでも、APIを指定する必要があります。

メディケイドはどうですか？

各州はCMSによって設定された幅広い規則を異なる方法で実施しているため、メディケイド受給者に調剤された配合薬の返済および請求手続きは州によって異なります。連邦レベルでは、メディケイドは配合薬の補償を要求します。

• 使用されるAPIはFDA承認済みです。
• 州プログラムは、APIを含む製品の支払いおよび払い戻し率を定めています。
• カスタムメイドの投薬量は、確立された必要性を有する患者のための合法的な処方順序に従って調製されそして分配された。

各メディケイドプログラムのための規則を詳述することは本を取ります。全国メディケイド理事会は、訪問者に各州のメディケイドウェブサイトを案内します。このウェブサイトには、メディケイド患者のための配合薬に関する詳細が記載されています。