電子カルテにおけるコピーペーストの落とし穴
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コピー&ペーストは、あらゆる電子文書システムのユーザーが利用できる最も便利な機能の1つです。臨床医は電子医療記録（EHR）を使用して、医療遭遇の詳細を記録します。このような詳細には、患者が報告している症状、健康診断、検査結果、診断、評価および治療計画が含まれます。患者の問題が再発性または慢性的である場合、臨床医は同じ問題に関する最新情報を繰り返し文書化する必要があります。
効率を上げるために、臨床医はコピーペーストを使って文書の一部をあるレコードから次のレコードに進めることができます。
コピーペーストは忙しい臨床医にとって便利なツールですが、EHRにおいて不正確、誤解を招きかねず、潜在的に危険な誤りを招く可能性があります。フローシートでコピーペーストとコピーフォワードを使用している看護師についても懸念が生じており、その結果、潜在的に不正確または古い情報が引き継がれることになります。この記事は不適切なコピー&ペーストの臨床的落とし穴に焦点を当てます。
患者ケアに影響を与える古い情報
主な問題は、以前は正確だった情報が、患者の現在の状態を反映するように更新されないと不正確になることです。コピー&ペーストでは、情報を広めてそれを更新するのを怠るのはとても簡単です。
例えば、入院コースの3日目に左脚の腫れを発症する肺炎のために入院した患者の以下の説明を考えてください。主治医は、脚の腫れが深部静脈血栓症（血栓）によるものかどうかを判断するために超音波を注文します。医師のメモの最後にある簡単な要約には、患者の肺炎治療の説明と次の説明が含まれています。
「左脚が腫れています。静脈ドップラー超音波が注文されました。」
その日の後半に、医師は超音波が陰性であることを知りました。
翌日、時間を節約するために、コピーと貼り付け機能を使用して、前日と同じ要約ステートメントをメモに挿入します。しかし彼女は超音波の結果でメモを更新することを怠っています。
彼女は情報を更新していないので、記録は古くなっているため不正確です。それは超音波状態が「順序付けられている」と述べていますが、超音波は実際に行われており、結果はわかっています。
手動で入力するEHRメモが少ない
特に、他の臨床医（専門家やコンサルタントなど）が患者の経過を最新の状態に保つためにメモを当てにしている場合、期限切れで不正確な医療記録が患者の安全に影響を与える可能性があります。不正確な情報がEHRおよび他の関連する健康情報システムの患者の記録全体に伝播されると、誤りの可能性が倍増します。
この問題は入院患者および外来患者の記録で発生する可能性があります。 2013年に、クリーブランドのケースウェスタンリザーブ大学のDaryl Thornton助教授が、集中治療室で（研修中の）内科医によって作成されたメモの82％、および（十分に訓練された）担当医によって作成されたメモの74％を含む研究を主導しましたアセスメントと計画を含むセクションに少なくとも20パーセントの情報をコピーした。 2017年8月には、Journal of the American Medical Association（JAMA）にもコピーアンドペーストデータに関する状況が現在も懸念されていることを示す研究が掲載されています。
カリフォルニア大学サンフランシスコ校の研究者らは、8カ月間にわたって460名の臨床医によって書かれた入院患者の経過記録を分析しました。彼らは、5分の1以下のメモが手動で入力されたと結論付けました。多くの場合、医師は自分のエントリーをコピーまたはインポートしました。住民は医学生よりも頻繁にこれらのテクニックを使用していました。
コピー&ペーストのもう1つの欠点は、進行中の患者の状態を分析、要約、および伝達する際に臨床医が批判的思考スキルを行使することを妨げることです。コピー&ペーストを使用すると、進行状況メモは、患者の状態に関する最も重要な詳細を不明瞭にしながら、無関係の古い情報で簡単に肥大化する可能性があります。
リスクを抑えるためのベストプラクティスの推奨事項
アメリカの健康情報管理協会は、 EHRでのコピー/貼り付け機能の使用は、組織の方針と手順、ユーザーのトレーニングと教育への参加の要件、および継続的な監視を含む、強力な技術的および管理的統制の存在下でのみ許可されるべきです。 ”
コピーペーストは特定の状況では効率を向上させるかもしれませんが、EHRで古くて不正確で不必要に長い文書を作成する可能性と比較して利点を比較検討する必要があります。
患者の安全性と紙幣の質を高めるために、さまざまな戦略が提案されています。例えば、現在の病院および機関の方針に沿って、コピーおよびインポートされたコンテンツは明確に識別可能であるべきであり、オリジナルの作者、エントリの時間と日付が記されているべきです。また、最終著者は、署名された文書のすべての内容に責任があることを知っておく必要があります。これは臨床医が彼らのメモを注意深く更新して見直すのを奨励するはずです。多くの大規模医療機関では、学生がメモをコピーすることを禁止または制限しています。
一般的に、慎重で慎重なアプローチが好まれてきました、それはスタッフ教育とメモの慎重なモニタリングを含む必要があります。
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