健康保険合理的かつ慣習的な料金

健康保険を扱うときは、あなたが遭遇するかもしれない言葉は、合理的かつ慣習的な手数料です。合理的かつ慣習的な手数料が何であるか、それがあなたのケアのために支払う金額にどのように影響するかを理解することが重要です。

概要

合理的かつ慣習的な手数料は、特定の健康関連サービス（または自己保険プラン）が、特定の健康関連サービスまたは医療手続きのための通常または許容される支払い範囲であると判断する金額です。合理的かつ慣習的な手数料は所定の地域内で運営されており、かかる手数料の正確な数はサービスの場所によって異なります。

保険会社は、ある地域のすべての保健医療提供者が特定のサービスに対して課金している平均料金を調べ、その金額に対して合理的で慣習的な料金を設定します。一般的に、保険会社は、医療提供者に請求する金額にかかわらず、特定のサービスに対して合理的かつ慣習的な料金以上の料金を支払うことはありません。

マネージドケアプラン：妥当かつ慣習的な料金がネットワーク外ケアに適用されます

最近の健康計画のほとんどは、ケアプラン（HMO、PPO、EPO、またはPOSプラン）を管理しています。マネージドケアプランでは、患者がヘルスプランのプロバイダーネットワークにとどまっている限り、合理的かつ慣習的と見なされる額について心配する必要はありません。代わりに、保険会社はプロバイダと料金を交渉します。この交渉レートは、同じ地理的地域内であっても同じ保険会社であっても、プロバイダーごとに異なることを除いて、妥当かつ慣習的な料金に似ています。これは、保険会社がプロバイダーに送ると予想される事業の規模や成功した結果のプロバイダーの実績など、交渉された金利の設定に関連する他の要因があるためです。

マネージドケアプランの患者がネットワーク内の医療提供者から治療を受けた場合、患者が支払うべき額は交渉された料金に基づいており、控除額、医療従事者、共同保険金、またはアウトオブアウトポケット最大。

しかし、患者の計画がネットワーク外のケア（通常はPOS計画とPPOのみ）をカバーしている場合、患者がネットワーク外に出ると、合理的で慣習的な料金が発生します。これは、ネットワーク外プロバイダーが保険会社と契約を結んでいないため、交渉料金がないからです。

いくつかの例は、これがどのように動作するかを示します

Dineshには、5,000ドルの控除額とPPOネットワークを備えた高額控除可能健康保険制度（HDHP）があります。彼の健康計画は、控除前の予防ケアにのみ支払います。彼はDineshが受け取るケアのために$ 300を請求するネットワーク内の医者に行く。しかし、Dineshの保健保険会社とその医師はすでに、そのサービスに対して$ 220の交渉価格を設定している。医者は80ドルを払い、ディネシュは220ドルを払わなければならない。これは彼の控除額に算入される。

今度は、ディネッシュがその年の後半に大きな請求権を持ち、彼の完全な控除額を満たしているとしよう。この時点で、彼の健康計画は、ネットワーク内コストの80％、ネットワーク外コストの60％を支払うようになります。それから彼は自分の健康計画のネットワークにいない医者を見ることに決めました。彼の保険会社は60％を支払うが、ネットワーク外の医師が請求するものの60％を支払うわけではない。代わりに、彼らは合理的かつ慣習的な金額の60％を支払うでしょう。

したがって、医師が$ 500を請求したが、Dineshの保険会社が合理的で慣習的な金額が350ドルであると判断した場合、彼の健康計画は$ 210を支払う。これは$ 350の60％である。しかし、医者はまだ低い価格に同意した契約に署名していないので、依然として$ 500を得ることを期待している。したがって、Dineshの保険会社が210ドルを支払った後、医師はDineshに別の290ドルを請求することができます。ネゴシエートされた料金以上の料金を払わなければならないネットワーク内の医者とは異なり、ネットワーク外のプロバイダーは、合理的で慣習的な額を超える金額を払い戻す義務はありません。 一部の州では、患者がネットワーク内の病院に行き、その後ネットワーク内のプロバイダから治療を受けたときに発生する「驚き」残高請求とみなされるものから消費者を保護するためのルールが導入されていることに注意してください施設。

補償計画：妥当かつ慣習的な手数料が適用されますが、これらの計画はほとんどありません。

カイザー・ファミリー財団の2017年の雇用者主導の医療計画の分析によれば、被雇用者の1％未満が伝統的補償補償計画を持っています - ほとんどすべての人がケア・カバレッジを管理しています（これは過去数十年にわたり変化しました。コストを削減し患者のアウトカムを改善するために医療保険会社が管理介護に向かうにつれて有利になる）。

しかし、伝統的な補償計画は異なった方法で動作します。彼らはプロバイダネットワークを持っていないので、ネゴシエートされたネットワーク価格設定もありません。加入者は自分が選択した医者を見ることができ、患者が控除額を支払った後、補償計画は通常、一定の割合の費用を支払う。 しかし、損害補償計画は、医療提供者が請求する金額の割合ではなく、合理的かつ慣習的な費用の一部を支払う 。これは、すべての医師が補償計画でネットワークに加入していないため、上記のネットワーク外のシナリオと同様に考えることができます。

患者がケアプランを管理していた場合、アウトオブネットワークプロバイダーと同様に、損害補償の対象となる患者は、保険会社が支払う額を超える医師の費用を負担します。医療提供者は、合理的かつ慣習的な手数料を全額支払う義務はなく、損害補償制度がその部分を支払った後に残されたものについては、患者に請求書を送ることができます。患者はこの状況で医療提供者と直接交渉することができます。たとえば、患者が現金を支払う場合は合計請求額を減らすか、支払額を設定することに同意します。

歯科処置

補償プランは、健康保険の場合よりも歯科保険の方が一般的ですが、現在、ほとんどの歯科保険会社はマネージドケアネットワークを使用しており、損害補償プランは合計の小さなチャンクを構成しています。

損害補償プランまたはPPOまたはPOS健康計画のネットワーク外介護の場合と同様に、歯科補償補償は、合理的かつ慣習的な手数料に基づいて行われます。このプランには通常、控除があり、特定の歯科医療サービスの合理的で慣習的な料金の一部を支払うことになります。患者は残りの歯科医の料金を支払う責任があります。

妥当かつ​​慣習的な料金が使用される場合、保険者からの払い戻しを求めなければならない場合があります

あなたの健康計画が合理的で慣習的な料金（ネットワーク交渉率とは対照的に）を使用している場合は、あなたの健康計画とあなたが使用している医療提供者との間にネットワーク契約がないことを意味します。これは、あなたが計画のネットワークの外に出ているか、補償計画があるためです（ネットワーク外のケアをまったくカバーしていない保健プランがある場合は、 HMOやEPOの場合は、ネットワーク外に出ると全額を支払うつもりです;合理的で慣習的な手数料は、あなたの保険会社が何も支払ってくれないので、等式の一部ではありません）。

医療提供者があなたの保険会社と契約を結んでいない場合、あなたは保険会社に請求書を送付する意思がないかもしれません。代わりに、彼らはあなたがそれらを全額支払うことを期待するかもしれません（これは、妥当で慣習的な料金ではなく、彼らが請求するものであることに注意してください）。そして、あなたの保険会社から払い戻しを求めます。

あなたの保険会社と契約を結んでいないプロバイダで医療を受けている場合は、事前に請求の内容を理解しておいてください。あなたが完全な請求書を支払う必要がある場合、あなたの保険会社から部分的な払い戻しを求めなければならない場合、医者はあなたの保険会社から払い戻しを受け取るまで、あなたの前払いの一部を支払うことができます。しかし、もう一度、これはあらかじめ整理しておきたいものです。そうすれば、あなたとあなたの医療提供者は同じページにいます。

としても知られている： 合理的かつ慣習的な手数料は、通常、通常手数料、合理的手数料、慣習手数料と呼ばれます。