あなたの健康計画を理解する

処方薬はあなたの健康計画で好まれている処方薬、一般的なものとブランド名の両方のリストです。あなたの健康計画は、この「好ましい」リストに載っている薬に対してだけ支払うかもしれません。さらに、健康計画は、米国食品医薬品局（FDA）による販売が承認されている医薬品に対してのみ支払われます。

あなたの健康計画の処方の目的は、あなたの健康状態を治療するのに十分効果的で最も安価な薬にあなたを導くことです。あなたとあなたの医師があなたの健康計画の処方に記載されていない薬を選ぶならばあなたはより多くを支払うでしょう。

健康計画では、可能な限り処方に含まれる薬を処方するように医師に頻繁に依頼します。多くの健康計画は、医師が健康計画処方を使用しているかどうかを確認します。そうでなければ、健康計画は医師と連絡を取り合い、処方薬に薬を使うように彼女に勧めます。

マイク博士のアドバイス：あなたがあなたの計画の薬の利点を理解していないならば、あなたがあなたの処方箋のために全小売費用を払わなければならないときに驚かれるかもしれません。

誰が処方薬を選ぶのか？

ほとんどの健康計画では、処方は薬剤師と様々な医療専門からの医師で構成される薬局と治療委員会によって開発されています。

委員会は、新規および既存の薬を検討し、安全性とそれらがどの程度うまく機能するかに基づいて健康計画の処方に含める薬を選択します。その後、委員会は各治療クラスで最も費用対効果の高い薬を選択します。治療クラスは、特定の健康状態を治療する、または特定の方法で機能する一連の薬です。例えば、抗生物質は感染症の治療に使用されます。

手頃な価格の医療法によってもたらされた改革の下では、個人および小グループの計画には、すべての米国薬局方（USP）のカテゴリーおよびクラスからの少なくとも1つの薬、または各USPカテゴリーおよびクラスの同数の州のベンチマーク計画どちらか大きい方。

通常、処方は毎年更新されますが、年間を通じて変更される可能性があります。いくつかの変化は新薬の入手可能性に依存し、そして他のものはFDAが危険であると薬を見なすならば起こります。

共払いとは何ですか？

それがフラットドルの金額として指定されている場合、共同支払いは処方箋の費用のあなたの分け前です。例えば、あなたのプランが20ドルの自己払いでTier 1の薬剤と40ドルの自己払いでTier 2の薬剤をカバーしている場合、それらはあなたが処方箋を埋めるときに支払う金額であり、残りの費用はあなたの健康プランによって支払われます。

共保険とは何ですか？

あなたの健康計画が処方補償のために共保険を使用する場合（Tier 4以上の薬物では非常に一般的ですが、たとえ下位層の薬物が自己負担金でカバーされていても）、それは自己負担額を設定します。したがって、Tier 4薬の費用が1,000ドルで、Tier 4の保険料が30％の場合は、処方箋を記入したときに300ドルの費用を負担することになります。

たとえばMSのようないくつかの条件では、利用可能な薬はすべて特殊薬とみなされます。つまり、通常はTier 4以上であり、多くの場合、共保険が適用されます。結果は被保険者にとって非常に高い費用負担になる可能性がありますが、メンバーが自分の費用負担限度に達すると、ACAによって課される自己負担限度額の合計により、最終的に医療費の100％が引き上げられます。 1年間。

2018年に、ネットワーク内で不可欠な健康上の利益（医療プランの処方にある処方薬、およびその年の間に患者が受けるその他すべての対象となるネットワーク内ケアを含む）の最大自己負担額は7,350ドルです。一人の個人。 2019年には、自己負担額の上限は7,900ドルになります。しかし、多くの健康計画は、これらの上限をはるかに下回っているアウトオブポケットキャップを持っています。

処方ティアとは何ですか？

処方薬の薬は通常層に分けられ、あなたの自己負担または共同保険はあなたの薬に適用される層によって決定されます。典型的な薬処方は、４層または５層を含む。最も低い層は最も低いコストシェアリングを持ちますが、最も高い層の薬は最も高いコストシェアリングを持ちます。

層1 自己負担が最も少なく、通常は一般的な薬が含まれます。

ティア2 Tier 1よりも高い共同支払いがあり、非優先ジェネリック医薬品および/または優先ブランド名の医薬品を含めることができます。

層3 いっそう高い共同支払いを持っていて、好まれたまたは好まれないブランド名の薬を含むことができます。

層4および5 計画に応じて、最も高価な薬は通常Tier 4または5になります。それは新しい薬であり、既存の薬よりも優れた代替薬であることがまだ証明されていないためです。 FDAによって承認されなければならない）。または、処方薬の下位層に同様の薬があり、同じ費用をより低いコストで提供する可能性があるため、薬が最上位層にある可能性があります。特殊薬は最高層に含まれています。トップ層の医薬品は通常、自己負担額ではなく共同保険でカバーされているため、このレベルでの自費はかなり高くなる可能性があります。

これらの薬のいくつかに関しては、あなたの健康計画はより低い価格を得るために製薬会社と交渉したかもしれません。その見返りに、あなたの健康計画はその薬を「優先薬」として指定しているので、それをより低い段階で利用可能にし、その結果、あなたにとってより低い費用負担になります。

あなたの健康計画はまたカバーされておらず、あなたが全小売価格を支払わなければならない薬のリストをあなたに提供するかもしれません。このリストには、実験薬、市販薬、および勃起不全や体重減少を治療するために使用されるものなどのいわゆるライフスタイル薬が含まれる場合があります。しかし、他の健康計画はこれらの薬のいくつかをカバーしています。それが医薬品処方に関しては万能薬ではありません。

処方には制限がありますか？

ほとんどの健康計画の処方には、特定の薬を制限または制限するための手順があります。これは、医師が特定の薬を適切に使用することを奨励するためと、薬の乱用を防ぐことでお金を節約するために行われます。一般的な制限事項は次のとおりです。

事前承認： 処方箋に記載されている薬の補償を受けるために、医師があなたの健康計画から承認を得なければならないプロセス。ほとんどの場合、これらは安全性の問題がある、不適切に使用される可能性が高い、または処方に低価格の代替品がある可能性がある薬です。

質の高いケア 量と投与量がFDAの推奨と一致していることを確認するために、あなたの健康計画が処方薬を満たす前にそれらをチェックするプロセス

ステップ療法： あなたの健康計画があなたの健康状態を治療するためにその状態のために別の薬を使用する前にあなたが最初に特定の薬を試すことを要求するプロセス。通常、最初の薬はそれほど高価ではありません。

これらの規則には例外がありますか？

あなたの健康計画はいくつかの状況で例外を作ることに寛容かもしれません：

• あなたは処方に載っていない薬をカバーする計画をたずねます。
• あなたはあなたの薬に対する補償範囲の制限または制限を放棄する計画をたずねます。
• あなたはより手頃な価格の共同支払いで薬を提供する計画をたずねます。

一般的に、あなたの健康保険はあなたの薬の適用範囲の欠如があなたにそれほど効果的でない薬を使用させるかあなたに有害な医学的事件を起こさせる原因となるならこれらの例外を考慮します。

あなたの例外要求が拒否された場合、あなたはその決定に対して上訴する権利があります。すべての健康保険制度には、その制度に雇用されていない公平な人々を含む、控訴プロセスがあります（ACAは、保険会社に内外の上訴プロセスの両方を要求しています）。さらに、あなたの訴えが否定されても、あなたはあなたの医者に薬を処方させることを選択することができますが、あなたは薬の完全な請求に対して責任があります。

マイク博士からのアドバイス

あなたの健康計画の処方を知るすべての健康計画は異なる処方を持っています、そしてそれはあなたがあなたの計画の処方を理解することが重要です。あなたが登録したとき、あなたは処方を説明して、ティアの共同支払いおよび/または共同保険の説明とともに、承認されたすべての薬をリストする小冊子を受け取ったはずです。あなたはまたあなたの計画の公式にオンラインでアクセスすることができます。処方箋を受け取っていない場合は、ドラッグカードのカスタマーサービス番号に電話して要求してください。

医者と話すあなたが処方箋を必要とするならば、それがあなたの健康状態のために適切であるならば、ジェネリック薬または好ましいブランド名の薬を処方することについてあなたのヘルスケアプロバイダーと話してください。より高価な薬が必要な場合は、可能であれば、覆われた薬が処方されるように、あなたの医者があなたの健康計画の処方に精通していることを確認してください。

あなたの健康計画を賢く選びなさいあなたが健康計画の選択肢を持っていて、慢性疾患のために薬を必要とするならば、あなたは異なる処方を見て、あなたの薬をカバーする計画を選ぶべきです。あなたが複数の薬を服用している場合しかし、あなたはあなたの薬のすべてを含む処方がある利用可能な健康計画のどれもないことがわかります。その場合、トレードオフがより安価な薬のために全額を支払わなければならないかもしれないという理解で、どの健康計画があなたの最も高価な薬をカバーするかを確かめるためにチェックしたいでしょう。繰り返しますが、これはあなたがあなたの医者と相談して、処方箋に載っていて、あなたが現在服用している薬の代わりになるかもしれない別の薬があるかどうかを確かめることができる状況です。