コレステロール仮説の検討

ほとんどの心臓専門医や脂質専門家は長い間「コレステロール仮説」に同意してきました。簡単に言うと、コレステロール仮説は、LDLコレステロールの血中濃度の上昇がアテローム性動脈硬化症の直接の原因であるということです。したがって、私たちのLDLコレステロール値を下げるために行動を起こすことは、アテローム性動脈硬化性心血管疾患を発症するリスクを減らす上で重要なステップです。

何十年もの間、専門家たちは私たちのコレステロール値を下げるように食事を変えることを強く勧め、そして製薬会社はコレステロールを下げる薬を開発するのに何十億ドルものお金を費やしてきました。コレステロール仮説は、医師や医療産業複合体だけでなく、一般の人々にも根付いています。

それで、多くの脂質専門家と心臓専門医がコレステロール仮説が結局真実であるかどうかに疑問を投げかけていることを聞くのは驚くべきことかもしれません。コレステロール仮説についての専門家間の議論は舞台裏ではなく公の場では行われていませんが、それは議論の活力と情熱を減少させるものではありません。したがって、著名な専門家の公の声明にもかかわらず、コレステロール仮説は明らかに「解決された科学」ではありません。

コレステロール仮説

コレステロール仮説は2つの重要な観察に基づいています。第一に、病理学者は、コレステロール沈着物がアテローム硬化性プラークの主成分であることを昔から示しています。第二に、疫学的研究 - 特にFramingham Heart Study - は、高コレステロール血中コレステロール値を持つ人々はその後の心血管疾患のリスクがかなり高いことを示しました。

その後、1990年代に、無作為化臨床試験により、コレステロール値が上昇した人々の選択したグループがスタチン系薬剤でLDLコレステロール値を低下させると臨床転帰が改善されることが実証されました。多くの専門家にとって、これらの試験はコレステロール仮説を証明しました。

コレステロール仮説についての新しい質問

しかしながら、介入年数の間に、コレステロール仮説は深刻な問題になりました。スタチン系薬剤を用いたいくつかの無作為化臨床試験はコレステロール仮説を強く支持し続けているが、コレステロールレベルを低下させるためにスタチン系以外の薬剤を用いた他の多くのコレステロール低下試験は臨床的利益を示さなかった。

問題は、コレステロール仮説が実際に真実であるならば、どの薬物がコレステロールを減らすために使われるかは問題ではないということです。コレステロールを下げる方法はすべて臨床転帰を改善するはずです。

しかし、それは見られたことではありません。ナイアシン、エゼチミブ、胆汁酸金属イオン封鎖剤、フィブラート、CETP阻害剤、閉経後女性のホルモン補充療法、および低脂肪食でLDLコレステロールレベルが実質的かつ有意に低下した研究は、一般に ではない 心血管転帰の改善を示すことができました。確かに、これらの試験のいくつかにおいて、改善されたコレステロールレベルにもかかわらず、治療により実質的により悪い心血管転帰が見られた。

これまでに実施されたコレステロール低下試験の本体の一般的な概要として、スタチンによるコレステロールレベルの低下は心血管転帰を改善するように思われるが、他の介入によるそれらの低下はそうではないと言うのは公正です。この結果は、スタチン療法で見られるコレステロール低下の利点はスタチン自体に特有のものであり、単にＬＤＬコレステロールを低下させることによっては完全に説明できないことを強く示唆している。このため、コレステロールの仮説は、少なくともその古典的な形では、今や重大な疑念を抱いています。

コレステロール仮説についての疑念の高まりは、コレステロールの治療に関する新しいガイドラインの発表とともに、2013年に非常に一般的になりました。以前のコレステロールガイドラインとの大きな相違点として、2013年版では、LDLコレステロールを特定の目標レベルまで下げるという勧告は放棄されました。その代わりに、ガイドラインは単にどの人々をスタチンで治療するべきかを決めることに焦点を当てていました。実際、ほとんどの患者にとって、これらのガイドラインは一般的にコレステロールを下げるために非スタチン薬を使用することに対して推奨しています。

少なくとも暗黙のうちに、これらのガイドラインは古典的なコレステロール仮説を放棄した、そしてそれ故にそれらは心臓病学のコミュニティ内で途方もない論争を引き起こした。

コレステロール仮説を完全に放棄した事例

高コレステロール血症がアテローム性動脈硬化症の直接の原因である場合は、何らかの方法で低コレステロール血症コレステロール値を下げることが心血管転帰を改善するはずです。しかし、さまざまなコレステロール低下薬を使用した数々のコレステロール低下臨床試験の後、この予想される結果は見られたものではありません。だから、コレステロール仮説は間違っているはずです。

スタチンはコレステロール低下療法に関して特別な場合を表します。スタチンはコレステロールレベルを下げることに加えて心血管系に多くの影響を及ぼします、そしてこれらの他の影響（これらは一緒になってアテローム性動脈硬化症プラークを安定させることになります）これらの他のプラーク安定化特性を持たずにコレステロールを下げる薬は、この種の利益をもたらさないようです。したがって、スタチンはコレステロール値を下げることによって心血管リスクを実際には改善しないと仮定するのが合理的ですが、むしろこれらの他の非コレステロール作用によってそうしているのかもしれません。

多くの医師、そしてかなりの数のコレステロール専門家が、この考え方を受け入れ、コレステロール仮説を完全に放棄する用意ができているようです。

コレステロール仮説を単に修正した事例

コレステロール値はそれほど重要ではないという考えには、他の専門家 - おそらく大多数 - が強く反対しています。アテローム性動脈硬化性心血管疾患になると、コレステロールが重要であるというあなたがそれをどのようにカットしても関係ないという単純な事実のため、彼らはこの見解を支持しています。

アテローム性動脈硬化症のプラークにはコレステロールが単に含まれています。我々はまた、プラークになってしまうコレステロールがLDL粒子によってそこに運ばれるという強力な証拠を持っています。さらに、血中のLDLコレステロールを非常に低いレベルまで減らすと、アテローム性動脈硬化症のプロセスを逆転させ、プラークを縮小させることさえできるという少なくともいくつかの証拠があります。この一連の証拠を考えると、コレステロール値は問題ではないと主張するのは非常に時期尚早のようです。

元のコレステロール仮説はかなり明確に修正する必要がありますが、それが仮説の本質です。仮説は実用的なモデルに過ぎません。あなたがより多く学ぶにつれて、あなたはモデルを変えます。このように推論することによって、コレステロール仮説は見捨てられるのではなく修正されるべき時です。

何に修正？

コレステロールがアテローム硬化性プラークの形成において重要であることは確かであると思われる。血中のLDLコレステロールの増加がアテローム性動脈硬化症のリスクと強く相関している一方で、物語には単なる血中濃度以上のものがあることも明らかです。

LDLコレステロール値が高い人がアテローム性動脈硬化症を発症しないのはなぜですか？ LDLコレステロール値が「正常」な人の中には、コレステロールを多く含むアテローム硬化性プラークがあるのはなぜでしょうか。 1つの薬でLDLコレステロール値を下げると結果が改善されるのに対し、別の薬でLDLコレステロール値を下げると改善されないのはなぜですか？

コレステロールの血中濃度だけでは重要ではないことが明らかになりました。コレステロールを運ぶリポタンパク質粒子の種類と挙動も重要です。特に、さまざまなリポタンパク質粒子が血管の内皮と相互作用してプラーク形成を促進（または遅延）するのは、その方法とタイミングです。たとえば、LDLコレステロール粒子はさまざまな「フレーバー」を持っていることがわかりました。いくつかは小さくて緻密な粒子であり、いくつかは大きくて「ふわふわ」粒子であり、前者は後者よりもアテローム性動脈硬化症を引き起こす可能性がはるかに高いです。

さらに、酸化されるLDL粒子は心血管の健康に比較的有毒であり、アテローム性動脈硬化症を悪化させる可能性がはるかに高いです。私たちのLDL粒子の構成や「挙動」は、私たちの活動レベル、私たちが食べる食事の種類、私たちのホルモンレベル、私たちが処方されている薬、そしてまだ定義されていない他の要因によって影響されるようです。

科学者たちは、さまざまなリポタンパク質粒子について、そしてさまざまな状況下でさまざまな方法でそれらをどのように振る舞わせるかについて、より多くのことを急速に学んでいます。

ある時点で、LDL、HDL、および他のリポタンパク質の行動についての新しい学習を考慮した、新しく修正されたコレステロール仮説があると考えられます。 。そして、そのように修正された（有用であるための）仮説は、心血管疾患を減らすためにこれらのリポタンパク質の行動を変える新しい方法を提案するでしょう。

PCSK9阻害剤はどうですか？

何人かの専門家は、PCSK9阻害剤で現在報告されている臨床転帰がコレステロール仮説を救済したと主張し、特にこれらの結果を考慮してコレステロール仮説のいかなる修正も必要ではないと主張した。

実際、これらの試験は、最大スタチン療法にPCSK9阻害剤を添加すると、通常、超低LDLコレステロールレベルに到達し、これらの低コレステロールレベルで臨床転帰の有意な改善が見られたことを示した。

しかし、この結果は古典的なコレステロール仮説がそれによって再確立されるという意味ではありません。結局のところ、これらの試験で研究された個人はまだ高用量スタチン療法を受けていた、そしてそれ故にスタチン薬が提供するすべての「余分な」プラーク安定化の利益を得ていました。だから、彼らの臨床反応は「純粋な」コレステロール低下によるものではありませんでした。さらに、ＰＣＳＫ９薬物＋スタチンを用いて得られた好ましい結果は、他の薬物および他の方法によるコレステロール低下が一般に利益を示さなかったという事実を否定するものではない。

現在PCSK9阻害剤で見られた結果にもかかわらず、コレステロール仮説は臨床試験で観察されたことを十分に説明していません。

ボトムライン

明らかなことは、古典的なコレステロール仮説 - あなたのコレステロールレベルが低いほどリスクが低い - は、私たちがコレステロールを下げる試験で見た結果の範囲や私たちのコレステロール関連を減らすための最適な方法を説明するにはあまりにも単純すぎるということです心血管リスク。

それまでの間、専門家たちは何十年もの間私たちに内包してきた仮説が明らかに時代遅れになっているという不快な場所に残されています - しかし彼らはまだ交代の準備ができていません。

そのことを念頭に置いて、生活習慣の変化や、脂質低下薬を含む冠状動脈疾患の治療に処方された薬には、証明された利点があることを覚えておくことが重要です。最初に医師に相談せずに一連の治療を中止しないでください。

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• キャノンCP、Blazing MA、Giugliano RP、他。エゼチミブは急性冠症候群後のスタチン療法に追加N Engl J Med 2015; ３７２：２３８７。
• レイＫＫ、セササイＳＲ、エルコウＳ、他。高リスク一次予防におけるスタチンと全死因死亡：65,229人の参加者を含む11件のランダム化比較試験のメタ分析Arch Intern Med 2010; 170：1024–31。
• サバティンMS、ジュリアーノRP、Keech AC、等。心血管疾患患者におけるエボロクマブと臨床転帰N Engl J Med 2017; DOI：10.1056 / NEJMoa1615664。
• ストーンNJ、ロビンソンJ、リヒテンシュタインAH、他。成人のアテローム性心血管リスクを軽減するための血中コレステロール治療に関する2013年ACC / AHAガイドライン：アメリカ心臓病学会/アメリカ心臓協会の報告J Am Coll Cardiol 2013。