HIV暴露前予防（PrEP）についての事実

暴露前予防（またはPrEP）は、抗レトロウイルス薬の毎日の使用が人のHIV感染リスクを有意に減らすことが知られているHIV予防戦略です。エビデンスに基づくアプローチは、コンドームの継続的な一貫した使用と性的パートナーの数の減少を含む、総合的なHIV予防戦略の重要な部分と考えられています。 PrEPは単独での使用を意図していません。

2010年以来、一連の大規模な臨床試験は、PrEPが男性とセックスをする男性（MSM）、異性愛者、成人、および注射薬使用者（IDUs）のHIV感染リスクを減らすことができることを示しています。証拠に応じて、進行中の暫定ガイダンスが米国疾病管理予防センター（CDC）によって発行されています。

PrEPを支持する証拠

2010年には iPrExスタディ 2,499のHIV血清陰性MSMにおけるPrEPの使用を検討した。複数の国で行われた大規模試験では、Truvada（テノホビル+エムトリシタビン）の毎日の経口使用により、HIV感染リスクが44％減少することがわかりました。血中に検出可能なレベルのトルバダを有する試験参加者の51％（指示通りに投薬を受けたことを意味する）のうち、感染の危険性は68％減少した。

iPrEXスタディの後に続いて、感染していない異性愛者の男性と女性におけるPrEPの有効性を調査するために、いくつかの臨床試験が計画されました。これらのうちの最初の TDF2研究 ボツワナでは、Truvadaの毎日の経口使用により、感染リスクが62％減少したことがわかりました。

その間、 パートナーPrEP研究 ケニアとウガンダでは、1人のパートナーがHIV陰性で、もう1人がHIV陽性である異性愛者カップルで、2つの異なる薬物レジメン（1つのグループにTruvadaと他のグループにテノホビル）を使用することを検討した。全体として、リスクはそれぞれ75％と67％減少しました。

2013年6月に バンコクテノフォビル研究 バンコクの薬物治療クリニックから登録された2,413 IDUの任意参加者に対するPrEPの有効性を調査した。この試験の結果から、Truvadaの1日1回経口投与により、研究の男性と女性の間でリスクが49％減少することが示されました。以前の研究と一致して、薬物の服薬遵守を維持することができる参加者は感染するのが74％少なかった。

2つのPrEP試行失敗から学んだ教訓

これらの研究の成功の中で、2つの非常に公表された試験の失敗がありました。どちらもHIVに感染していない女性におけるPrEPの有効性、社会的に弱い女性をエンパワーすることを想定したアプローチを探求するように設計されています。

残念ながら、どちらも FEM-PrEPスタディ ケニア、南アフリカ、タンザニアでは、 ボイススタディ 南アフリカでは、ウガンダとジンバブエは、経口PrEPの参加者がHIVに対する防御を経験していないことを研究者が発見したときに中止された。暫定的な薬物モニタリング検査では、女性の40％未満が毎日の薬物療法に遵守しており、試験期間中一貫したテノホビルレベルを維持するのはさらに少数（12％）であった。

FEM-PrEPとVOICEの両方の研究が強調したことは、抗レトロウイルス療法の根本的な課題の1つ、すなわち服薬遵守と所望の結果を達成する個人の能力、この場合は感染の予防との妥協のない関係です。

たとえば、iPrEx調査では、遵守率が50％未満の参加者が感染する可能性は84％であることが研究者によって判明しています。これは、リスクが32％に減少した、90％以上ピルを服用していた人とはまったく対照的でした。調査者は、同じグループが示されたとおりにすべてのピルを服用した場合、リスクは8％以下に低下すると推定しています。

実施された無作為分析により、試験参加者の遵守に影響を与えた可能性が高いいくつかの一般的な経験および/または信念が特定された。その中で：

• 10％が他の人がHIVに感染していると思っていると心配している
• 15％が誰かにピルを飲まないように言われました、最も頻繁に家族の一員
• 16％が他に心配することが多すぎた
• 17％が錠剤が大きすぎると感じた
• 28％がHIVのリスクが低いと感じている
• 32％が毎日の服薬遵守が難しいと感じました

これらの問題は、PrEPを受けている人にとっては、アドヒアランスカウンセリングの重要性、ならびにHIVの状態、妊娠の状態、服薬アドヒアランス、副作用、およびリスク行動の定期的なモニタリングを強調するだけのものです。

その他の懸念と課題

アドヒアランスの障壁に加えて、PrEPの行動への影響、特にそれがより高いレベルの保護されていない性やその他の危険性の高い行動につながるかどうかについて懸念を表明している。証拠は主にこれが事実ではないことを示唆している。

サンフランシスコ、ボストン、およびアトランタで実施された24か月間の無作為化試験では、MSM間の行動リスクは、PrEPの開始後に減少するかまたは変化しないままであることが示された。ガーナのPrEPの女性の質的分析でも同様の結果が見られた。

一方で、知らないうちにHIVに感染した人々にPrEPを使用することによる薬物耐性HIVの出現について他の懸念が提起されている。初期の数学的モデリングは、（サハラ以南のアフリカのような）高罹患状況における10年間にわたって、新たに感染した人々の約9％がPrEPによるある程度の伝染病耐性を獲得する可能性があることを示唆している。ベストケース/ワーストケースのシナリオは、最低2％から最高40％の範囲です。

対照的に、先進国では、ある研究（英国の共同HIVコホートからのデータと英国の薬剤耐性データベースとの関連付け）は、一般的に考えられているように、MSEにおける耐性HIVの広がりにPrEPは「無視できる影響」を与える多くの先進国でハイリスクグループ。

PrEPの推奨事項

CDCは、MSM、性的に活動的な異性愛者、およびIDUにおけるPrEPの使用に関する暫定指針を発表した。 PrEPの開始前に、医師はまず以下の方法で人の適格性を判断します。

• HIV陰性状態を確認するためのHIV検査の実施
• 急性のセロコンバージョンの症状があるか、前の月以内にHIVに感染した可能性があるかどうか（無防備なセックスまたは共有の針を通して）、感染のテスト。
• その人が、HIVに感染する危険性があり、進行中の、危険性が高いかどうかを評価する。
• その人のクレアチニンクリアランスが1分あたり60mL以上であることを確認する。
• B型肝炎（HBV）とSTDのスクリーニング。

さらに、医師は女性が妊娠しているのか妊娠するつもりなのかを判断します。 Truvadaにさらされた幼児が害を受けたという報告はないが、その薬の安全性はまだ十分に評価されていない。そうは言っても、CDCは母乳育児をしている女性にはPrEPを推奨していません。

適格性が確認されたら、その人に1日1回投与量のTruvadaを処方します。その後、リスク軽減カウンセリングが実施されます（保護されていない性による感染を防ぐためのIDUに対するより安全な性に関するガイダンスを含む）。

一般的に言って、処方は90日以内であり、HIV検査によってその人が血清陰性のままであることが確認された後にのみ再生可能になります。

さらに、ルーチンのSTDスクリーニングは年に2回、女性のための妊娠検査と同様に行われるべきです。血清クレアチニンおよびクレアチニンクリアランスもまた、理想的には最初の追跡調査でそしてその後は年2回監視されるべきである。