心臓アミロイドーシスとは何ですか？

アミロイドーシスは、アミロイドタンパク質と呼ばれる異常なタンパク質が体内のさまざまな組織に沈着する疾患のファミリーです。これらのアミロイド沈着物は、身体の臓器の正常な機能を著しく乱すことがあります。

心臓アミロイドーシスは、これらのアミロイドタンパク質が心筋に沈着する状態です。アミロイド沈着物は心臓の筋肉壁を硬くし、それが拡張機能障害を引き起こします。拡張機能障害では、心臓は心臓の拍動の間に正常に弛緩することができないため、血液の充填効率が低下します。さらに、アミロイド沈着物は心筋が正常に収縮する能力を弱める。

心臓アミロイドーシスでは、心機能は心拡張期（心拍の弛緩期）と心収縮期（心拍の収縮期）の両方で影響を受けます。

心拡張期および心収縮期の両方に伴うこれらの問題の結果として、心不全は、心臓アミロイドーシスを有する人々において一般的である。彼らはどちらかというと重症で全身性の心血管系の不安定性、そして生命を脅かす心臓の不整脈を発症する傾向があります。心臓アミロイドーシスは、通常平均余命を著しく低下させる非常に深刻な症状です。

アミロイドーシスの原因は何ですか？

アミロイドタンパク質を心臓を含む組織に蓄積させる可能性があるいくつかの状態があります。これらが含まれます：

• 原発性アミロイドーシス 「原発性アミロイドーシス」という名前は、もともと根本的な原因を特定できないタイプのアミロイドーシスを意味していましたが、現在、原発性アミロイドーシスは形質細胞障害に起因することが知られています。原発性アミロイドーシスでは、蓄積する異常なタンパク質は「アミロイド軽鎖」またはALタンパク質と呼ばれ、心臓型アミロイドーシスを患う人々の約50％がAL型アミロイド沈着を伴う原発性アミロイドーシスを患っています。この種の心臓アミロイドーシスでは、通常、腎臓、肝臓、腸にもアミロイド沈着が発生します。

• 続発性アミロイドーシス 続発性アミロイドーシスは、何らかの形の慢性炎症性疾患、特にループス、炎症性腸疾患、または慢性関節リウマチを患っている人々に起こります。これらの状態では、慢性的な炎症は「アミロイドA型タンパク質」（AAタンパク質とも呼ばれる）の過剰な形成を引き起こす可能性があります。続発性アミロイドーシスにおいて、AAアミロイドタンパク質は、腎臓、肝臓、脾臓、およびリンパ節を含むことが最も多くあります。しかしながら、続発性アミロイドーシスは通常心臓に影響を及ぼしません。心臓アミロイドーシスの約5％だけが、AAタンパク質の沈着によって引き起こされる。

• 老人性アミロイドーシス 老人性アミロイドーシスは、ほとんどの場合、年配の男性、最も頻繁には70歳以上の男性に見られるという事実に由来しています。この状態では、肝臓で産生されるTTRタンパク質と呼ばれる他の点では通常のアミロイドタンパク質の過剰な沈着が起こる。老人性アミロイドーシスでは、TTRタンパク質の沈着はしばしば心臓にのみ見られます。老人性アミロイドーシスは、心臓アミロイドーシスの症例の約45パーセントを占めます。

心臓アミロイドーシスの症状

心臓アミロイドーシスは心臓の充満（拡張期）と心臓の拍出（収縮期）の両方に影響するため、この状態の人では全体的な心臓機能が著しく悪化する傾向があることは驚くべきことではありません。

心臓アミロイドーシスの最も顕著な結果は心不全です。実際に、心不全の症状 - 主に顕著な呼吸困難と著しい浮腫（腫れ） - がアミロイドーシスの診断に通じるものです。

ＡＬタンパク質によって引き起こされる心臓アミロイドーシス（原発性アミロイドーシス）において、腹部器官はしばしば心臓に加えて罹患する。そのため、これらの人は食欲不振、早期の満腹感、体重減少などの胃腸症状を呈する傾向があります。さらに、ALタンパク質の沈着物は小さな血管にも蓄積する傾向があり、それが容易なあざ、狭心症、または跛行（運動による筋肉のけいれん）を引き起こす可能性があります。

心臓アミロイドーシスの人々は、全般的な心血管系の不安定性によって引き起こされる失神（意識喪失のエピソード）を特に起こしやすいです。心臓アミロイドーシスによる失神は不吉な徴候である可能性があります、なぜならそれは心血管予備力がほぼその限界を超えて引き伸ばされたことを示す傾向があるからです。具体的には、自分の心臓や血管に影響を与えるアミロイドーシスを患っている人は、一瞬でも心血管系に深刻な問題を起こしているイベントから回復できない可能性があります。

そのような出来事には、他人にほんの数分間のめまいを引き起こすかもしれない血管迷走神経症状が含まれるかもしれません。

そのため、心臓アミロイドーシスを患っている人で突然死が起こると、通常突然の心血管系の虚脱が原因です。これは、心不整脈（特に心室頻拍または心室細動）がほぼ常に原因である他の種類の心臓病による突然死を経験する人々とは全く対照的です。その結果、失神が心不整脈によるものであったとしても、心臓アミロイドーシスを有する人々に植え込み型除細動器を挿入しても、生存期間を延ばすことができないことが多い。

心臓アミロイドーシスを患っている人々が失神を経験するとき、次の数ヶ月以内の突然死のリスクは高いです。

心臓アミロイドーシスでは、アミロイド沈着物はしばしば心臓の電気伝導系内に発生します。 （伝導系について読んでください。）老人性アミロイドーシスでは、TTR型のタンパク質沈着はしばしば著しい徐脈（遅い心臓のリズム）をもたらし、そして永久的なペースメーカーの移植を必要とします。しかし、AL型アミロイドーシスでは徐脈はまれであり、通常はペースメーカーにはつながりません。

心臓アミロイドーシスを患う人々は、血管内でも心臓内でも血栓を容易に形成する傾向があり、脳卒中や血栓塞栓症のリスクが非常に高くなります。

末梢神経障害もまた、ALアミロイドーシスを患う人々において頻繁に起こる問題です。

心臓アミロイドーシスはどのように診断されますか？

特に呼吸困難や浮腫が最も顕著な症状である場合、医師は原因不明の理由で心不全がある人はいつでも心アミロイドーシスの可能性を考慮する必要があります。

新しい心不全の人では、尿中の低血圧、肝臓の肥大、末梢神経障害、またはタンパク質の存在も、心アミロイドーシスの可能性を思い出させるはずです。

心アミロイドーシスの心電図は低電圧を示すことがあります（つまり、電気信号は通常よりも細くなります）が、それは通常正しい診断の最良の手がかりを提供する心エコー図です。

心エコー図は、しばしば両心室の心筋の肥厚を示しています。さらに、アミロイド沈着物自体がしばしばエコー画像上に心筋の内部から独特の「輝く」外観を作り出す。心臓の血栓もかなり頻繁に見られます。

心エコー図は通常診断への道を導くが、アミロイドーシスの診断を確定することは、アミロイド沈着を示す組織生検を必要とする。 ALアミロイドーシスを患っている人では、生検は腹部脂肪または骨髄生検からしばしば得られます。しかし、心臓生検はTTRアミロイドーシスで（そして時にはALアミロイドーシスでさえも）必要とされる。心臓生検は通常、カテーテル技術を用いて比較的非侵襲的に行われる。

心臓アミロイドーシスはどのように治療されますか？

一般に、心臓アミロイドーシスは予後不良です。しかしながら、近年、心臓アミロイドーシスのための新しい治療法が開発されており、そしてこの状態を有する人々は、彼らが数年前よりも多少希望があるという理由がある。

心アミロイドーシスの治療は、心不全の治療とアミロイド沈着を引き起こしている根本的な状態の治療の2つの部分で考えることができます。

心不全の治療

心アミロイドーシスによって引き起こされる心不全の治療は、他の症状によって引き起こされる心不全の治療とはかなり異なります。ベータ遮断薬およびACE阻害薬がほとんどの種類の心不全の治療の主力であるのに対し、これらの薬（カルシウムチャンネル遮断薬と同様に）は実際にアミロイド心不全を悪化させる可能性があります。これらの制限により、アミロイドーシスによる心不全の治療は大きな課題となっています。

フロセミド（Lasix）などのループ利尿薬の使用は、心臓アミロイドーシスにおける内科療法の主力です。これらの薬は通常、この症状を伴うことが多いかなり重度の浮腫を軽減するのに非常に有効であり、また呼吸困難（他の一般的な症状）を大幅に軽減することができます。ループ利尿薬はしばしば高用量で使用され、必要ならば静脈内投与することができます。

ベータ遮断薬は、心臓アミロイドーシスには使用すべきではありません。心臓のポンプ能力はこの状態では著しく制限され、同時に心臓は血液を非常に効率的に満たすことができません。結果として、心アミロイドーシスにおいて適切な心拍出量を維持するためには心拍数の増加が必要である。これは、ベータ遮断薬は、心拍数を遅くすることによって、これらの人々に突然の代償不全を引き起こす可能性があることを意味します。カルシウムブロッカーはまた心拍数を遅くすることができ、また避けるべきです。

AL型アミロイドーシスを患う人では、ACE阻害薬が血圧の大幅な（そしておそらく致命的な）低下を引き起こすことがあります。血圧のこの深刻な低下は一般にTTRアミロイドーシスを持つ人々には見られず、そしてこれらの個人ではACE阻害剤は慎重に試すことができます。

心臓移植は、AL型アミロイドーシスを患っている人々にとっては選択肢ではありません。なぜなら、彼らは一般に他のいくつかの臓器に重大な病気を抱えているからです。 ＴＴＲ型アミロイドーシスを有する人々は典型的には心臓に限定された疾患を有するが、それらは通常心臓移植のための適切な候補として考えるには古すぎる。移植は、TTR型心臓アミロイドーシスを患っている稀な若年者にとっての選択肢となり得る。

アミロイドーシスを引き起こす疾患の治療

原発性AL型アミロイドーシス。 このタイプのアミロイドーシスは通常、大量のAL型アミロイドを製造する形質細胞の異常クローンによって引き起こされます。その結果、近年、細胞の異常なクローンを殺そうと試みる化学療法レジメンが開発された。高用量メルファランとそれに続く骨髄移植が最も一般的に推奨される治療法です。残念なことに、心疾患を伴うALアミロイドーシスの人々は、この種の積極的な治療に耐えるのに十分なほど健康ではないことがよくあります。

しかしながら、他の化学療法レジメンをこれらの個体に使用することができ、そしてそれらの大部分において少なくとも部分的な反応が見られる。それが広範囲になる前にALアミロイドーシスが診断されて、治療されることができるならば、改善された結果ははるかにありそうです。

続発性アミロイドーシス 心臓アミロイドーシスを患っている人々のごく少数がこの状態を持っています。しかしながら、根底にある炎症性疾患の積極的な治療はアミロイドーシスの進行を遅らせるかもしれません。

老人性アミロイドーシス。 TTRアミロイドによって引き起こされる心臓アミロイドーシスを持つ人々では、過剰なタンパク質は肝臓で製造されます。 TTR型アミロイドーシスには2つのタイプがあります。若年者に見られる稀な品種であるこれらのタイプの1つでは、肝移植はTRR型アミロイドタンパク質の源を取り除き、アミロイドーシスの進行を停止させます。残念ながら、より典型的な老人性TTR型アミロイドーシスを患っている高齢者では、肝移植は疾患の進行に影響を与えません。

それがもはやアミロイド沈着物として蓄積しないように、ＴＴＲタンパク質を「安定化」させることを目的とした薬物が調査中である。しかしながら、これらの薬物がTTR型心臓アミロイドーシスの結果を実質的に改善するかどうかを知ることは時期尚早です。

DipHealthからの一言

心臓アミロイドーシスは、重大な症状を引き起こし、寿命を大幅に短縮する非常に深刻な症状です。いくつかの根本的な症状がアミロイドーシスを引き起こす可能性があり、最適な治療法、そしてある程度予後は、組織に沈着しているアミロイドタンパク質の種類によって異なります。

これらの厳しい事実にもかかわらず、様々なタイプの心臓アミロイドーシスを理解すること、およびそれらの各々に対する最適な治療戦略を引き出すことにおいて実質的な進歩がなされている。

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