新たに診断された前立腺癌に対する最良の治療法

うまく設計された比較研究がないために、前立腺癌に対する治療法の選択は物議をかもしています。しかし、2016年10月に、New England Journal of Medicineに発表された2つの画期的な記事が、外科手術、放射線治療または活動的な治療のいずれかに無作為に割り付けられたことを許可しました。監視。

最初の研究では10年生存率の転帰が比較され、2番目のコンパニオン研究ではQOL転帰の比較にアンケートが使用されました。まず、生存の問題について説明します。次に、生活の質への影響について説明します。

研究デザインの重要性

自分で治療を選択するのではなく、無作為に割り当てられた治療に参加するボランティアを見つけることは、達成するのが難しいです。これがこれまでにこのタイプについて発表された唯一の研究であることは驚きではありません。それにもかかわらず、無作為化は、3つの各グループの患者が同等に健康であり、同等の種類の前立腺癌を有することを確実にするために不可欠です。グループ間の平等の保証がなければ、試験結果は信頼できないでしょう。

自分を研究と比較する

無作為化試験の主な価値は、新たに診断されたがん患者が、最も一般的な3つの治療法の比較方法に関する正確な情報を入手できることです。しかしながら、正確な比較をするためには、患者のプロフィールは研究に参加した患者と類似していなければなりません。それでは、研究参加者のプロフィールを見てみましょう。彼らの年齢は50歳から69歳までで、平均年齢は62歳でした。平均PSAは4.6歳でした。男性の4分の1では、医者は彼の指で前立腺に結節を感じることができました。男性の10人中9人がPSAレベルが10未満でした（ただし、PSAレベルが10〜20人の患者は少数でした）。男性の4分の3がグリーソン3 + 3 = 6、5分の1がグリーソン7、そして男性の50人に1人がグリーソンスコアが8から10でした。

アクティブ監視による監視

「癌」と呼ばれるものを監視することは、患者にとっても医師にとっても同様に適切ではありません。それはかなり新しい考えであり、方法論はまだ進化しています。本研究におけるモニタリング方法は、ほとんどPSAに頼っていた。追跡生検やマルチパラメトリックMRIによる画像診断の使用は推奨されていません。これは今日の標準では珍しいことです。この10年間の調査で、サーベイランスグループの男性のほぼ半数が手術または放射線療法を受けましたが、これは珍しいことではありません。積極的サーベイランスの背後にある基本的な哲学は、男性を注意深く観察することであり、癌が増殖した場合は、癌が広がる前に治療的治療を施すことです。

生存に対する治療の影響

この研究の主なデザインは一つの質問に答えることでした - 生存。 男性が癌にかかったと初めて耳にしたとき、ほとんどの人は早期死亡を回避する方法についての考えで消費されています。生存が優先されるならば、この研究は明らかにそれを報告します 治療方法に違いはありません 。 3つのグループすべてで、結果は同じでした。最初の10年以内に前立腺癌で死亡したのは男性のわずか1パーセント（合計17人）でした。グリーソン7および/または触診可能な結節を有する男性が研究から除外された場合に結果がどうなるかを考えると、この数値はさらに低くなります。最初の10年間で、グリーソン6と通常の直腸診を受けた男性で死亡はわずか6人でした（6人の男性は3つのグループに均等に分布していました）。少なくとも最初の10年間は​​、死亡率に対する治療の影響は無関係のようです。

転移はどうですか？

しかし、10年後はどうでしょうか。これは70歳を押している男性にとっては最優先課題ではありません。 80代の男性は、無関係な原因で死亡する可能性が高くなります。しかし、それは確かに50代の男性にとっては適切な質問です。この研究では、即時手術または放射線療法と比較して、サーベイランスを受けていた男性のグループの転移を発症するリスクがわずかに高いことが報告されています。具体的には、手術を受けた13人と放射線を受けた16人の計29人の男性のみが10年後に転移を伴って生存していた。一方、監視中の33人の男性に転移がありました。これは、即時手術または放射線療法と比較して、サーベイランスによる転移のリスクが3％高いことを意味します。それほど大きな違いはありませんが、3パーセントの中で不運な男性の1人であれば間違いなく結果になります。

生存率に対する転移の影響

転移を発症する男性の少なくとも50％が前立腺癌で最終的に死亡するので、この調査によると、積極的なサーベイランスを受けて治療される男性はわずかに高い死亡率（おそらく1〜2％高い）を示す直ちに手術または放射線療法を受けた男性と比較して、診断後10〜20年で発症します。しかし、この事実は、使用されている監視技術が現代の基準では不十分であることを考慮すると、主要な穀物塩について考慮されるべきです。上記のように、男性はPSAを見ているだけでした。彼らは、マルチパラメトリックMRIによる定期的なスキャンも、定期的に行われるスクリーニングランダム生検も行わなかった。これらの患者たちは、自分たちのためになることをほとんど許されていました。この驚くべきレベルの無視を考えると、わずか3パーセントの転移率の増加は実際にはかなり低いように思われます。

監視技術は劇的に向上しました

この研究で報告されたより高い転移率を信じるもう一つの説得力のある理由があります 過大評価 積極的な監視を行うことの危険性。この研究に入院した男性のプロフィールは 典型的ではない 通常積極的な監視のために推奨されている男性の種類の。この研究の男性の4分の1以上が7以上のグリーソンスコア、彼らの前立腺の直腸診で検出された触知可能な結節、またはその両方を持っていました。これは通常モニタリングを勧められているものよりはるかに攻撃的な種類の癌プロファイルです。

手術または放射線による技術的改善？

生存についての議論を終えて生活の質についての議論に移る前に、もう1つ観察すべき点があります。私はPSAのモニタリングだけでは不十分であることから、この研究の方法論を批判しました。しかし、手術や放射線療法のテクニックはどうですか？この研究の男性が受けたものと比較して、2016年のテクノロジーを使用した方が高い治癒率を期待できますか？短い答えはノーです。ロボット手術の研究ではより速い治癒が報告されているが、治癒率ならびに性的および尿中の回復率は改善されていない。外部ビーム放射線に関しては、現代のＩＭＲＴによる硬化速度および副作用は同じ範囲内にある。

生存率が同じであれば生活の質が重要

アクティブサーベイランスの追求は、生活の質の観点から解釈された場合にのみ意味があります。根治治療を中止する唯一の理由は、正常な性的および泌尿器機能がひどく損なわれるという十分に根拠のある懸念です。治療に副作用がなければ、誰もが治療を受けられます。男性は自分たちの生活を続け、定期的なPSAチェックを超えたモニタリングを忘れる可能性があります。ただし、最も一般的な治療関連の問題、インポテンツや失禁のリスクについて説明しましょう。

治療前後のアンケート

生活の質を評価するコンパニオン研究では、すべての参加者は、治療前、治療後6および12ヶ月、そしてその後は毎年、自分の性機能および排尿管理について質問されました。この比較では、手術はQOLの観点から最悪の選択肢として容易に識別されました。治療前は、尿失禁があり、吸収パッドが必要な男性はわずか1パーセントでした。しかし、手術後6ヶ月で46パーセントに増加し、6年後には17パーセントにゆっくりと改善しました。一方、放射線治療の6年後には、男性の4％しかパッドを必要としていませんでした。サーベイランスを受けている男性の8％がパッドを必要としていました（積極的なサーベイランスを受けている男性の50％近くが手術または放射線療法を遅らせたことを忘れないでください）。

性機能に対する治療の影響

性的機能/影響に関する研究の知見を伝える最も簡潔な方法は、研究から直接引用することです。

「ベースライン時、男性の67％が性交のために十分しっかりした勃起を報告したが、6ヶ月までに能動的モニタリング群で52％、放射線群で22％、そして手術群で12％まで低下した。手術群ではすべての時点で勃起機能が悪化したままで、3年後には21％に回復したものの、6年後にはこの率は再び17％に低下しました。放射線群の6歳時率は27％でした。アクティブモニタリンググループの割合は3年で41％、6年で30％でした。」

これらの比較的高齢の男性では時間の経過とともに性機能の低下が避けられないでしょうが、結果は依然として手術が放射線または能動的監視よりもはるかに大きい悪影響を及ぼすことを示しています。研究で指摘されているように、この年齢層の男性の3分の1はすでに治療前に無力です。以前は無力だった男性は放射線に対してより無力にすることはできず、他の重篤な副作用はまれであったため、既存のインポテンツを持つ男性のサブグループでは放射線を避けるという動機はほとんどないように思われます。

これら2つのランドマーク研究からの結論

第一に、積極的なサーベイランスによる生存率は、即時手術または10年以内の放射線に等しい。 10年以上の安全性と生存率を確実にするために、積極的なサーベイランスを考えている男性は、ベースライン時のマルチパラメトリックMRIとそれに続く年1回のスキャンで7以上のグリーソングレードの疾患の存在を除外すべきです。第二に、放射線による生存率は手術と同等ですが、尿および性の副作用ははるかに少ないです。性的な副作用とは別に、放射線は非常に耐容性があります。治療が必要であると考えられるならば、放射線療法は手術よりも前立腺癌を治療するためのはるかに良い方法です。