メディケア詐欺防止に役立つ

監察総局（OIG）は、医療提供者コミュニティに対して特別な詐欺警告を作成し発行しました。これらの警告は、詐欺の全国的な傾向を一般に公開することを目的としていました。業界内の不正行為に関する洞察と認識を提供し、メディケアおよびメディケイドアンチキックバック法に固有の違反に対処するための方法でもあります。

メディケアおよびメディケイドアンチキックバック法

キックバック防止法では、金銭と引き換えに特定の医療上の決定を下すことに対して罪を犯した者を特定し、罰金を科すことを規定しています。規定は広範ですが、2つのカテゴリに分類されます。

• メディケアまたはメディケイドプログラムに基づいて支払われるサービスのための個人の紹介に影響を与えるすべての金銭取引
• メディケアまたはメディケイドプログラムに基づいて支払われる商品の購入につながる金銭取引

キックバック防止法に違反した場合のペナルティは厳しくなります。キックバック防止法に違反すると連邦違反となり、1回の違反につき最大25,000ドルの罰金および/または最大5年間の懲役刑が科せられます。罰金や懲役刑に加えて、医療提供者は連邦医療プログラムへの参加から除外することもできます。医療提供者が連邦医療プログラムへの参加から除外されると、医療提供者は実行されたサービスや患者に支給された品目の支払いを受け取ることができなくなります。これには、実行されたサービス、または除外されたプロバイダの指示または処方で提供されたアイテムが含まれます。

特別な詐欺警告

OIGは、反キックバック法違反の可能性を示唆する5つの分野を挙げています。それらは、潜在的に不正な活動を検出すること以外の目的では決して意図されていません。

• 合弁事業の取り決め： 間接的に補償されている医師の投資家からの紹介の流れを得るように構成されているどんな合弁事業も疑問に思うことができます。紹介から金銭的に恩恵を受ける医師は誰でも、メディケアおよびメディケイドプログラムに費用のかかる不要なサービスを注文または実行する可能性があります。
• 自己負担分または控除額の放棄： 財政難を判断せずにメディケア患者への自己負担分または控除額を定期的に放棄すると、メディケアが支払ったサービスが過剰に使用されることになります。医療提供者は、医学的に不要な品目またはサービスに患者を促すことができます。商品やサービスが無料であるという理由だけで、患者は順守しても構わないと思っています。
• 医師に対する病院のインセンティブ： 急速に成長している業界では、医師は採用し維持するのが難しい場合があります。特別なインセンティブを持つ医師を引き付けることに頼る病院は、医師が彼の患者全員を彼らに紹介することを意味します。この決定はケアの質よりもむしろ財政的影響に基づいているでしょう。

• 処方薬マーケティング： 患者に特定の処方薬を処方するのと引き換えに贈り物や支払いを受け取る医師や薬剤師は、慎重にリスクを冒しています。ある製品から別の製品に処方を変更するために患者に支払われる支払いも危険な行動の指標です。
• 臨床検査サービス： 場合によっては、外部の検査室が、日常的または契約上の期待の範囲を超えて、医師、病院、または他の医療提供者の特別なサービスを提供することがあります。それは研究室への紹介と引き換えに利益と見なすことができます。

情報を報告する

詐欺を減らすために、OIGは、あなたが健康に害を及ぼす可能性のある医療行為に従事している人に関してあなたが持っている可能性がある情報を保健社会福祉省または監察長官室に連絡することを求めます。