白血病の治療方法

福島ドクターズTV　『白血病』 (十一月 2024)

白血病の治療法は、病気の種類と亜型、病期、人の年齢、一般的な健康状態など、さまざまな要因によって異なります。白血病は血球の癌であるため、体内を移動するため、手術や放射線療法などの局所治療はあまり使用されません。代わりに、積極的な化学療法、骨髄/幹細胞移植、標的療法（チロシンキナーゼ阻害剤）、モノクローナル抗体、免疫療法などの選択肢を単独でまたは組み合わせて使用することができます。場合によっては、慎重な待機期間でも適切な場合があります。

白血病のほとんどの人は、血液疾患と癌の専門家（血液専門医/腫瘍専門医）がグループを率いて、彼らをケアする医療専門家のチームを持っています。白血病、特に急性白血病の治療は、非常に頻繁に不妊症を引き起こします。このため、将来的に子供を産むことを望むかもしれない人々は不妊治療について話し合うべきです前治療が始まります。

病気の種類によるアプローチ

さまざまな種類の治療法について説明する前に、さまざまな種類の白血病に対する一般的な初期治療法について理解しておくことが役立ちます。あなたが診断されたタイプに集中して、それから各オプションの詳細な説明に進むのが役に立つかもしれません。

急性リンパ性白血病（ALL）

急性リンパ性白血病（ALL）では、この疾患の治療に数年かかることがあります。それは導入治療から始まり、寛解の目的から始まります。その後、残っているがん細胞に対処して再発のリスクを減らすために、統合化学療法が行われます（数サイクル）。あるいは、造血幹細胞移植を受ける人もいます（AMLよりも一般的ではありませんが）。

統合療法の後、再発のリスクをさらに減らすために維持化学療法が行われます（通常は低用量）。その目的は長期生存です。白血病細胞が中枢神経系に見つかった場合、化学療法は髄液に直接投与されます（髄腔内化学療法）。白血病が脳、脊髄、または皮膚に拡がっている場合は、放射線療法も使用できます。フィラデルフィア染色体陽性ALLを有する人のために、標的療法アスパラギナーゼもまた使用され得る。

残念なことに、化学療法薬は血液脳関門の存在、毒素（化学療法など）が脳に入る能力を制限する毛細血管の密接なネットワークの存在のために脳や脊髄にうまく浸透しません。このため、多くの人々は白血病細胞が中枢神経系の後ろに残るのを防ぐために予防的治療を受けています。

急性骨髄性白血病（AML）

ALLの治療と同様に、急性骨髄性白血病（AML）の治療は通常導入化学療法から始まります。寛解が達成された後、さらなる化学療法が、または再発の危険性が高い人のために、幹細胞移植が与えられてもよい。白血病の治療法の中では、AMLの治療法が最も強く、免疫系を最大限抑制する傾向があります。60歳以上の人は、白血病のサブタイプおよび一般的な健康状態に応じて、それほど強くない化学療法または緩和ケアで治療されることがあります。急性前骨髄球性白血病（APL）は追加の薬物治療で治療され、予後は非常に良いです。

慢性リンパ性白血病

慢性リンパ性白血病の初期段階では、用心深い待機と呼ばれる無治療期間が最善の「治療選択肢」であることが多い。白血球数が非常に多い場合でも、これは多くの場合最良の選択です。特定の症状、身体的所見、または血液検査の変化が生じた場合は、化学療法とモノクローナル抗体の併用で治療が開始されることがよくあります。

慢性骨髄性白血病

慢性骨髄性白血病（CML）により、チロシナーゼキナーゼ阻害剤（TKI、一種の標的療法）はこの疾患の治療に革命をもたらし、過去20年間で生存率の劇的な改善をもたらしました。これらの薬は癌細胞を増殖させるBCR-ABLタンパク質を標的とします。これらの薬剤のうち2つ以上に耐性を示す人のために、より新しい化学療法薬が2012年に承認されました。TKIに耐えられない人にはペグインターフェロン（免疫療法の一種）を使用することができます。過去において、造血幹細胞移植はCMLのための選択の治療法でしたが、現在はあまり一般的ではなく、主にこの疾患を持つ若い人たちに使用されています。

用心深い

ほとんどの白血病は、CLL以外の診断時に積極的に治療されます。このタイプの白血病を持つ多くの人々は病気の初期段階で治療を必要としません、そして用心深い待機または積極的な監視の期間は実行可能な標準治療の選択肢と考えられています。

用心深い待機は前述の治療と同じことを意味するのではなく、適切に使用されたときに生存率を低下させません。代わりに、血球計算は数ヶ月ごとに行われ、体質症状（発熱、寝汗、疲労、体重の10パーセントを超える体重減少）、進行性疲労、進行性骨髄不全（低赤血球）または、血小板数の増加、痛みを伴うリンパ節の肥大、肝臓および/または脾臓の有意な肥大、あるいは非常に高い白血球数が発生します。

化学療法

化学療法は急性白血病の治療の主力であり、しばしばCLLに対するモノクローナル抗体と併用されます。それはまた、標的療法に対して抵抗性になったＣＭＬにも使用され得る。

化学療法は、癌細胞のように急速に分裂する細胞を排除することによって機能しますが、毛嚢内の細胞のように急速に分裂する正常細胞にも影響を及ぼす可能性があります。細胞周期のさまざまな場所でさまざまな薬が作用する、併用化学療法（2種類以上の薬）として投与されることが最も多いです。選択された化学療法薬とその使用方法は、治療される白血病の種類によって異なります。

誘導化学療法

誘導化学療法は、人が急性白血病と診断されたときに使用される最初の療法です。この治療法の目的は、血中の白血病細胞のレベルを検出不可能なレベルまで下げることです。これはがんが治癒したという意味ではなく、血液サンプルを見たときにがんが検出されないということだけを意味します。

寛解導入療法のもう1つの目的は、骨髄内の癌細胞の数を減らして、さまざまな種類の血液細胞の正常な産生を再開できるようにすることです。残念ながら、癌が再発しないように、導入療法の後にさらなる治療が必要です。

AMLでは、一般的な導入療法は3 + 7プロトコルと呼ばれます。これには、Cytosar UまたはDepocyt（シタラビン）の7日間の連続注入とともに、3日間のアントラサイクリン（イダムマイシン（イダルビシン）またはセルビジン（ダウノルビシン））が含まれます。これらの薬はしばしば病院の中心静脈カテーテルを通して投与されます（人々は通常治療の最初の4〜6週間の間入院します）。若い人たちのために、大多数は寛解を達成するでしょう。

ALLの場合、化学療法には通常4つの薬の組み合わせが含まれます。

アントラサイクリン、通常セルビジン（ダウノルビシン）またはアドリアマイシン（ドキソルビシン）
オンコビン（ビンクリスチン）
プレドニゾン（コルチコステロイド）
アスパラギナーゼ：ElsparかL-アスナーゼ（アスパラギナーゼ）かPegaspargase（ペグアスパラギナーゼ）

フィラデルフィア染色体陽性ALLを有する人および60歳以上の人もまた、Sprycel（ダサチニブ）などのチロシンキナーゼ阻害剤で治療することができる。寛解が達成された後、白血病細胞が脳と脊髄に残るのを防ぐために中枢神経系の予防治療が行われます。

急性前骨髄球性白血病（APL）の場合、導入療法にはATRA（全トランス型レチノイン酸）治療も含まれますが、トリセノックスまたはATO（三酸化ヒ素）と併用されることもあります。

導入療法は完全寛解を達成することが多いが、白血病が再発しないようにさらなる療法が必要である。

強化および強化化学療法

急性白血病の場合、導入化学療法および寛解後の選択肢には、追加の化学療法（強化化学療法）または大量化学療法と幹細胞移植のいずれかが含まれます。 AMLでは、最も一般的な治療法は3〜5コースのさらなる化学療法ですが、高リスクの疾患を有する人々には、幹細胞移植がしばしば推奨されます。 ALLでは、通常、強化化学療法の後に維持化学療法が行われますが、幹細胞移植も推奨される場合があります。

メンテナンス化学療法（ALL用）

ALLでは、再発のリスクを減らし、長期生存を改善するために、導入化学療法および強化化学療法の後のさらなる化学療法がしばしば必要とされます。頻繁に使用される薬はメトトレキサートまたは6-MP（6-mercaptopurine）を含みます。

CLLに対する化学療法

CLLに症状が発生する場合は、通常、リツキサン（リツキシマブ）などのモノクローナル抗体と共に、シトキサン（シクロホスファミド）を併用する、または併用しない化学療法薬フルダラ（フルダラビン）の併用が推奨されます。代替として、化学療法薬のTreandaまたはBendeka（ベンダムスチン）をモノクローナル抗体と共に使用してもよい。

CMLに対する化学療法

CMLの治療の主力はモノクローナル抗体ですが、化学療法が時折推奨されるかもしれません。 Hydrea（ヒドロキシ尿素）、Ara-C（シタラビン）、Cytoxan（シクロホスファミド）、Oncovin（ビンクリスチン）、Myleran（ブスルファン）などの薬物を使用して、非常に高い白血球数または肥大した脾臓を減らすことができます。

2012年に、新しい化学療法薬であるSynribo（omacetaxine）が、CMLに対して承認されました。これは、加速期に進み、2つ以上のチロシンキナーゼ阻害剤に耐性を示すようになったか、T3151変異を持ちます。

副作用

化学療法の一般的な副作用は、使用される薬物によって異なりますが、次のようなものがあります。

組織損傷：アントラサイクリンは膀胱形成薬であり、注入部位周辺の組織に漏れると組織損傷を引き起こす可能性があります。
骨髄抑制：骨髄内の急速に分裂している細胞の損傷は、低レベルの赤血球（化学療法誘発性貧血）、白血球（好中球など）（化学療法誘発性好中球減少症）、血小板（化学療法誘発性血小板減少症）をもたらす。白血球数が少ないため、感染のリスクを減らすための予防措置を講じることは非常に重要です。
抜け毛：抜け毛はよくありますが、頭の上にあるものだけでなく、眉毛、まつげ、陰毛もそうです。
吐き気と嘔吐：副作用が懸念されていますが、化学療法に関連する嘔吐を治療および予防するための薬は、これを大幅に減少させました。
口内炎：口内炎は一般的ですが、食生活の変化や口内洗浄は快適さを向上させることができます。味の変化も起こるかもしれません。
赤い尿：アントラサイクリン系薬は、この一般的な副作用のために「赤い悪魔」と呼ばれています。尿は、注入後すぐに始まり、それが完了した後1日ほど続くように、見た目が鮮やかな赤からオレンジ色になることがあります。驚くべきことではありますが、危険ではありません。
末梢性ニューロパチー： "ストッキングと手袋"の分布（足と手の両方）のしびれ、刺痛、および痛み、特にオンコビンなどの薬を使用すると発生する可能性があります。
腫瘍溶解症候群：白血病細胞の急速な崩壊は、腫瘍溶解症候群として知られる状態をもたらします。所見には、高カリウム、尿酸、血中尿素窒素（BUN）、および血中リン酸レベルが含まれます。腫瘍溶解症候群は、以前よりも問題が少なく、静脈内液や尿酸値を下げるための薬で治療されます。
下痢

白血病を発症する多くの人々は若くて治療を生き延びることが期待されているので、治療後数年または数十年で起こり得る治療の晩期障害が特に懸念される。化学療法の潜在的な長期的な副作用には、とりわけ心疾患、二次癌、そして不妊のリスクの増加が含まれます。

ターゲット療法

標的療法は、癌細胞または癌細胞の増殖と分裂に関与する経路を特異的に標的とすることによって機能する薬です。体内のがん細胞と正常細胞の両方に影響を及ぼす可能性がある化学療法薬とは異なり、標的療法はがんの増殖を特異的に支援するメカニズムに焦点を当てています。このため、化学療法よりも副作用が少ない可能性があります（ただし、必ずしもそうとは限りません）。

細胞傷害性（細胞死を引き起こす）の化学療法薬とは異なり、標的療法は癌の増殖を制御しますが、癌細胞を殺すことはありません。 CMLの場合によくあるように、癌は何年または何十年もの間癌を抑制しているかもしれませんが、そうではありません。治すがんのために。

下記の標的治療に加えて、再発した白血病や特定の遺伝子変異を伴う白血病に使用できる薬がいくつかあります。

CML用チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）

チロシン阻害剤（TKI）は、癌細胞の増殖を妨げるためにチロシンキナーゼと呼ばれる酵素を標的とする薬です。

CMLにより、TKIは治療に革命をもたらし、過去20年間で生存率を大幅に向上させました。薬の継続使用はしばしばCMLの長期的な寛解と生存をもたらすことができます。現在利用可能な薬が含まれます：

グリベック（イマチニブ）
ボスリフ（ボスチニブ）
Sprycel（ダサチニブ）
タシグナ（ニロチニブ）
イクルシグ（ポナチニブ）

すべてのキナーゼ阻害剤

高リスクALLでは、TKI SprycelまたはJakafi（ruxolitinib）を使用することができます。

CLLのためのキナーゼ阻害剤

治療の主力であるモノクローナル抗体に加えて、キナーゼ阻害剤がＣＬＬに使用され得る。薬が含まれます：

Imbruvica（イブルチニブ）：Brutonのチロシンキナーゼを阻害するこの薬は、治療が困難なCLLに効果があるかもしれません。
Zydelig（idelalisib）：この薬はたんぱく質（P13K）をブロックし、他の治療法が機能していないときに使用されることがあります。
Venclextra（venetoclax）：この薬はタンパク質（BCL-2）をブロックし、CLLの治療に2行目に使用されることがあります。

モノクローナル抗体

モノクローナル抗体は多くの人がウイルスやバクテリアを攻撃することに精通している抗体に似ていますが、その代わりに人工的で癌細胞を攻撃するように設計されています。

ＣＬＬについては、モノクローナル抗体が治療の主力であり、しばしば化学療法と組み合わされる。これらの薬はB細胞の表面にあるタンパク質（CD20）を標的としています。現在承認されている医薬品は次のとおりです。

リツキサン（リツキシマブ）
ガジバ（オビヌツズマブ）
Arzerra（オフアツムマブ）

これらの薬は非常に効果的ですが、17番染色体に突然変異や欠失がある人には効果がありません。

難治性B細胞ALLでは、モノクローナル抗体Blincyto（blinatumomab）またはBesponsa（inotuzumab）を使用できます。

プロテアソーム阻害剤

小児の難治性ALLには、プロテアソーム阻害剤Velcade（ボルテゾミブ）を使用することができます。

免疫療法

免疫療法の一般的な範疇に入る広範囲の治療法があります。これらの薬は癌と戦うために免疫システムまたは免疫システムの原理を使うことによって働きます。

CAR T細胞療法

ＣＡＲＴ細胞療法（キメラ抗原受容体Ｔ細胞療法）または遺伝子療法は、個人の癌闘争細胞（Ｔ細胞）を使用する。この手順では、T細胞を身体から採取し、白血病細胞の表面上のタンパク質を標的とするように修飾します。その後、それらは体内に注射される前に増殖することが許され、そこで彼らはしばしば数週間以内に白血病細胞を排除します。

2017年に、キムリア薬（tisagenlecleucel）は、B細胞ALLまたは他の種類のALLを有する小児および若年成人向けに米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けました。

インターフェロン

インターフェロンは、他の免疫機能の中でもとりわけ、癌細胞の増殖および分裂を制御するように機能する人体によって作られる物質です。白血病細胞上の特定のマーカーを攻撃するように設計されているCAR T細胞療法とは対照的に、インターフェロンは非特異的であり、癌から慢性感染症まで多くの場面で使用されてきました。インターフェロンアルファ、人工のインターフェロンは、かつてCMLに一般的に使用されていましたが、他の治療法に耐えられないCMLの人々のために今より頻繁に使用されています。注射（皮下または筋肉内）または静脈内投与が可能であり、長期間投与されます。

骨髄/幹細胞移植

造血細胞移植、または骨髄および幹細胞移植は、骨髄内の造血細胞を置換してさまざまな種類の血球に変えることによって機能します。これらの移植では、人の骨髄細胞が破壊されます。それからそれらは骨髄を補充し、そして最終的には健康な白血球、赤血球、そして血小板を作り出す提供された細胞と交換されます。

タイプ

骨髄移植（骨髄から採取され注入された細胞）がかつては一般的になりましたが、末梢血幹細胞移植はより一般的になりました。幹細胞はドナーの血液から（透析と同様の手順で）採取され、そして集められる。末梢血中の幹細胞の数を増やすために、この手順の前に薬をドナーに与えます。

造血細胞移植の種類は以下のとおりです。

自家移植：自分の幹細胞を使った移植
同種移植：同胞または未知だが一致したドナーなどの幹細胞がドナーに由来する移植
臍帯血からの移植
非切除幹細胞移植：これらの移植は移植の前に骨髄を消滅させる必要がない低侵襲性の「ミニ移植」です。ミニ移植は骨髄内の細胞を置換するのではなく、ドナー細胞が癌細胞と闘うのを助ける「移植片対悪性腫瘍」と呼ばれるものによって機能します。

用途

造血細胞移植は、特に高リスク疾患のために、AMLとALLの両方による導入化学療法の後に使用されることがあります。急性白血病の治療の目的は、長期の寛解と生存です。 CLLでは、他の治療法が疾患を制御しない場合に幹細胞移植が使用されることがあります。 CMLでは、幹細胞移植がかつては最適な治療法でしたが、現在はあまり頻繁に使用されていません。

非切除移植は、伝統的な幹細胞移植に必要とされる大量化学療法に耐えられない人々（例えば、50歳以上の人々）に使用されるかもしれません。それらはまた、白血病が以前の幹細胞移植の後に再発するときにも使用され得る。

幹細胞移植の段階

幹細胞移植には3つの異なる段階があります。

導入：導入期は、上記の急性白血病に対する化学療法で述べられているのと同様であり、白血球数を減らし、可能であれば寛解を誘導するための化学療法の使用からなります。
調整：この段階では、骨髄を破壊するために高用量の化学療法や放射線療法が行われます。この段階では、造血幹細胞が残らないように骨髄を本質的に滅菌／消滅させるために化学療法が使用されます。
移植：移植段階では、提供された幹細胞が与えられます。移植後、献血された細胞が骨髄で増殖し、機能的な血球を生成するのに通常2〜6週間かかります。これは生着として知られています。

副作用と合併症

幹細胞移植は主要な治療法であり、時には治療法をもたらすことがありますが、重大な死亡率を持っています（主に、条件付けと献血された細胞が骨髄で成長するのにかかる時間との間感染症と戦うために残されている白血球が本質的にない。考えられるいくつかの複雑な問題は次のとおりです。

免疫抑制：述べたように、厳しく抑制された免疫システムはこの手順の比較的高い死亡率の原因となります。
移植片対宿主病：移植片対宿主病は、提供された細胞が人の自身の細胞を攻撃するときに起こり、急性および慢性の両方になり得ます。

幹細胞ドナーを見つける

幹細胞移植を検討している人のために、腫瘍医は最初にあなたの兄弟の潜在的な一致をチェックしたいと思うでしょう。必要に応じて、ドナーを見つける方法について利用可能な多くのリソースがあります。

補完医学

白血病の治療に有効な代替治療法は現在ありませんが、瞑想、祈り、ヨガ、マッサージなどの統合的な癌治療法によって、白血病の症状とその治療法に対処できる場合があります。

私たちはビタミン、ミネラル、栄養補助食品を比較的無害と考えることがよくありますが、ビタミンによっては癌治療を妨げる可能性があることに注意することが重要です。あなたが癌治療がどのように働くかについて考えるならば、これは理解するのがより簡単です。化学療法は、例えば、酸化ストレスを作り出し、細胞内のDNAに損傷を与えることによって機能します。抗酸化剤を服用することは癌のない人にとって健康的な食事療法かもしれませんが、これらの同じ剤を使用することはそれらを除去するために設計された治療から癌細胞を「保護する」ことを助けるかもしれません。

ビタミンCはPARP阻害剤と呼ばれる種類の薬物（現在は白血病には承認されていません）と組み合わせると有用であるかもしれないことを示唆するいくつかの研究がありますが。この分野における一般的な不確実性は、あなたが服用することを検討しているあらゆるビタミン、栄養補助食品、または市販薬についてあなたの腫瘍医に話すことをお勧めします。

臨床試験

白血病を治療するためのより効果的な方法や副作用の少ない方法を検討している多くの異なる臨床試験が進行中です。癌の治療法が急速に進歩しているので、国立癌研究所は人々が臨床試験の選択について彼らの腫瘍専門医と話すことを勧めます。

テストされている治療法の中には上記の治療法を組み合わせたものもあれば、多くの次世代薬を含む白血病を治療するための独自の方法を検討しているものもあります。科学は急速に変化しています。たとえば、最初のモノクローナル抗体は2002年に承認されただけで、それ以降、第2世代および第3世代の医薬品が入手可能になりました。他の種類の標的療法および免疫療法についても同様の進歩が見られている。

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