遺伝性出血性毛細血管拡張症：あなたが知っておくべきこと

遺伝性出血性毛細血管拡張症、すなわちHHTは血管に影響を与える遺伝的疾患です。 Osler-Weber-Rendu症候群とも呼ばれるHHTは、人によって大きく異なる症状や症状を引き起こします。

HHTを持っていて、あなたがそれを持っていることを知らないことも可能で、一部の人々は彼らがHHTのために深刻な合併症を発症した後に最初に診断されます。 HHT患者の90％近くが反復出血を起こしますが、より重篤な合併症も比較的一般的です。重篤な合併症は、異常な血管がどこにあるのかに部分的に依存し、そして内部出血および脳卒中を含むが、HHTはまた何年もの間沈黙している可能性がある。

HHTとは

HHTはあなたの血管に影響を与える遺伝的な状態で、非常に無邪気なものから、一生の視野全体を見ると潜在的に生命を脅かす可能性があるものまでの範囲に及ぶことがあります。徴候と症状が早く現れるかもしれませんが、それはより深刻な合併症が30歳の後まで発症しないかもしれないというケースです。

HHT患者に影響を及ぼす可能性がある血管障害の主な種類は2つあります。

毛細血管拡張症
動静脈奇形、またはAVM。

毛細血管拡張症

毛細血管拡張症という用語は、異常に拡張した一群の小血管（毛細血管および小静脈）を指す。毛細血管拡張症は、体のあらゆる部分に発生することがありますが、皮膚の表面近く、しばしば顔や太ももの上に現れることが最も一般的に考えられ、「くもの静脈」とも呼ばれます。または「壊れた静脈」

それらはまた、頬、歯茎、および唇の口の中など、湿った粘膜または裏地にも見られます。それらは赤または紫がかった色合いであり、そしてそれらは巻き、糸、またはスパイダーネットワークのように見えます。

毛細血管拡張症の影響と管理

皮膚および粘膜の毛細血管拡張症（口および唇の湿った内層）は、HHT患者の間で一般的です。毛細血管拡張症は、人が若くて年齢とともに進行する間に発生する傾向があります。出血はこれらの部位から発生する可能性がありますが、通常軽度で簡単に管理できます。必要に応じてレーザーアブレーション療法が時々使用されます。

鼻の毛細血管拡張症 - 鼻の気道の内側にある - が、鼻血がHHT患者に非常に一般的である理由です。 HHT患者の約90％が鼻出血を繰り返しています。鼻出血は軽度またはより重症で再発性であり、制御しないと貧血を引き起こす可能性があります。 HHTを患っている人のほとんどは、20歳までに鼻血を発症しますが、発症年齢は症状の重症度と同様にかなり変化します。

消化管では、毛細血管拡張症はHHT患者の約15〜30％に見られます。それらは内出血の原因となることがありますが、これは30歳以前にはめったに起こりません。治療は出血の重症度や個々の患者によって異なります。必要に応じて鉄の補給と輸血を計画の一部にすることができます。エストロゲン - プロゲステロン療法とレーザー療法は出血の重症度と輸血の必要性を減らすために使用することができます。

動静脈奇形（AVM）

動静脈奇形、またはAVMは、中枢神経系、肺、または肝臓でしばしば発生する別の種類の血管の奇形を表します。それらは出生時に存在してもよく、および／または経時的に発症してもよい。

AVMは、組織に酸素を運搬し、二酸化炭素を肺に送って吐き出すために通常行われる規則正しい順序に違反するため、奇形と見なされます。最大の動脈から、細い動脈から細動脈まで、さらに細かい細動脈でさえ、最終的には細い毛細血管のうち最も小さいものまで。そして、脱酸素化された血液は小さな細静脈から小さな静脈、さらに大きな静脈に流れ込み、最終的には上大静脈のように大きな静脈に流れ、そして心臓に戻ります。

これとは対照的に、AVMが発症すると、体の特定の部分に、動脈と静脈を結ぶ血管の異常な「もつれ」があり、これが正常な血流と酸素循環を妨げる可能性があります。まるで州間高速道路が急に駐車場に入ったかのようです。すると、州間高速道路に戻る前に車がしばらくの間旋回して、間違った方向に進む可能性があります。

AVMの影響と管理

HHT患者では、AVMは肺、脳および中枢神経系、そして肝循環に発生する可能性があります。 AVMは破裂して異常な出血を引き起こし、脳卒中、内出血、および/または重度の貧血（健康な赤血球が不足し、疲労、脱力感、その他の症状を引き起こす）を引き起こす可能性があります。

AVTがHHT患者の肺に形成されると、その人が30歳以上になるまで病状は治療を受けられないことがあります。人は自分の肺にAVMを持っていても症状がないのでそれを知らないことがあります。あるいは、肺のAVM患者は突然大量の出血を起こし、血液をせき止めます。肺のAVMはより静かに害を与えるかもしれず、それによって身体への酸素の供給は標準以下であり、人は彼らが夜寝るとき十分な空気を得ることができないような気がします。しかし、心不全などの症状）逆説的塞栓と呼ばれるもの、または肺から発生して脳に移動する血栓は、肺にAVMがあるHHTの人に脳卒中を引き起こす可能性があります。

肺のAVMは塞栓術と呼ばれるもので治療することができ、それによって閉塞が異常な血管で意図的に、または外科的に作成されるか、または両方の技術の組み合わせがあるかもしれません。

肺AVM患者は、奇形の既知の領域の成長または再形成を検出し、新しいAVMを検出するために、定期的な胸部CTスキャンを受けるべきである。妊娠中の通常の部分である母親の生理機能の変化がAVMに影響を与える可能性があるため、妊娠する前に肺AVMのスクリーニングも推奨されます。

HHT患者の70％の多くが肝臓でAVMを発症しています。多くの場合、これらのAVMはサイレントであり、他の理由でスキャンが行われたときに偶然にしか気付かれないでしょう。肝臓内のAVMは、場合によっては深刻になる可能性もありますが、循環器系の問題や心臓の問題、そして移植を必要とする肝不全につながる可能性があります。

ＨＨＴを有する人々におけるＡＶＭは、症例の約１０〜１５％で脳および神経系において問題を引き起こし、そしてこれらの問題は高齢者の間で起こる傾向がある。しかしながら、やはり、重症度の可能性があり、それによって脳および脊髄のAVMは、それらが破裂した場合に壊滅的な出血を引き起こす可能性があります。

誰が影響を受けますか

HHTは、親から子供へと支配的に伝わる遺伝性疾患であるため、誰でもこの疾患を遺伝する可能性がありますが、比較的まれです。頻度は男性でも女性でも同じです。

概して、それは8000人に約1人の割合で発生すると推定されていますが、あなたの民族性および遺伝子構成によって、あなたの率ははるかに高いか、はるかに低いかもしれません。例えば、オランダ領アンティル諸島（アルバ島、ボネール島、キュラソー島）でのアフリカ系カリブ人の祖先の個人の公表された有病率は、1,331人に1人と推定されていますが、英国の最北端では料金は39,216人に1人と推定されています。

診断

カリブ海の島にちなんで名付けられたキュラソー診断基準は、HHTを有する可能性を決定するために使用することができる概略図を指す。基準によると、HHTの診断は明確な次の3つの基準が存在する場合、可能または疑わしい 2が存在する場合ありそうもない 2未満の場合：

自発的な、再発性の鼻出血
毛細血管拡張症：特徴的な部位（唇、口の中、指の上、鼻の上）に複数のスパイダー状の静脈斑がある
血管内性毛細血管拡張症および奇形：消化管性毛細血管拡張症（出血の有無にかかわらず）および動静脈奇形（肺、肝臓、脳および脊髄）
家族歴：遺伝性出血性毛細血管拡張症を伴う一等親血縁者

タイプ

Kroonらによるこの問題に関する2018年のレビューによると、5つの遺伝型のHHTと1つの複合型若年性ポリポーシス症候群とHHTが知られている。

伝統的には、2つの主要な型が記載されてきた。エンドグリン遺伝子。この種のＨＨＴはまた、肺または肺ＡＶＭにおいて高率のＡＶＭを有する傾向がある。 2型は、と呼ばれる遺伝子の突然変異に関連付けられていますアクチビン受容体様キナーゼ1遺伝子（ACVRL1）このタイプは、HHT1よりも肺と脳のAVMの発生率が低くなりますが、肝臓のAVMの発生率は高くなります。

第9染色体上のエンドグリン遺伝子（HHT 1型）および第12染色体上のACVRL1遺伝子（HHT 2型）の突然変異は両方ともHHTに関連している。これらの遺伝子は、体がどのようにその血管を発達させそして修復するかにおいて重要であると信じられています。 2つの遺伝子ほど単純ではありませんが、HHTのすべての症例が同じ突然変異から発生するわけではありません。 HHTのほとんどの家族は独特の突然変異を持っています。 Prigodaらによる研究によれば、現在潜在的に日付が付けられており、エンドグリン遺伝子における168の異なる突然変異および138の異なるACVRL1突然変異が報告されている。

エンドグリンおよびＡＣＶＲＬ１に加えて、いくつかの他の遺伝子がＨＨＴと関連している。 SMAD4 / MADH4遺伝子の変異は、若年性ポリープ症とHHTと呼ばれるものの複合症候群に関連しています。若年性ポリープ症症候群（JPS）は、消化管、最も一般的には結腸内の非癌性増殖物（ポリープ）の存在によって識別される遺伝性疾患です。成長は胃、小腸および直腸でも起こります。したがって、場合によっては、人々はHHTとポリープ症症候群の両方を持っています、そしてこれはSMAD4 / MADH4遺伝子突然変異と関連しているようです。

モニタリングと予防

必要に応じて毛細血管拡張症やAVMを治療すること以外に、HHT患者を監視することは重要です。グランドメイソン博士は2009年にHHTの徹底的なレビューを完了し、モニタリングのための一般的な枠組みを提案しました。

毎年、新しい毛細血管拡張症、鼻出血、消化管出血、息切れや咳嗽などの胸部症状、神経症状があるかどうかをチェックする必要があります。貧血を検出するために完全な血球数を測定すべきであるように、便中の血液の検査もまた毎年行われるべきです。

小児期の数年ごとに肺のAVMをスクリーニングするためにパルスオキシメトリーを行い、その後血中の酸素レベルが低い場合は画像診断を続けることが推奨されています。 10歳になると、心臓や肺が自分の仕事をする能力に影響を与える可能性がある深刻なAVMをチェックするために、心血管系の精密検査が推奨されます。

肺にAVMが確立されている場合、推奨モニタリングはさらに頻繁に行われます。 AVMの肝スクリーニングはそれほど優先されないが、行うことができるが、HHTの診断がなされた後少なくとも1回は重篤なAVMを排除するための脳MRIが推奨される。

調査治療

ベバシズマブは、腫瘍飢餓療法または抗血管新生療法であるため、癌療法として使用されています。それは新しい血管の成長を妨げます、そしてこれは正常な血管と腫瘍を養う血管を含みます。

Steinegerらによる最近の研究では、鼻の毛細血管拡張症患者に対するベバシズマブの効果を調査するために、33人のHHT患者が含まれていました。平均して、各患者はベバシズマブの鼻内注射を約6回（範囲、1〜16）有し、そしてこの研究では平均約3年間観察された。 4人の患者は治療後に改善を示さなかった。 11人の患者は初期の改善を示しました（より低い徴候スコアと輸血の必要性がより少ない）、効果が繰り返し注射にもかかわらず徐々に短くなっていくので治療が終わる前に中止されました。 12人の患者が、試験終了時にも治療に対して積極的な反応を示しました。

局所的な有害作用は観察されなかったが、治療期間中に1人の患者が両膝に骨壊死（身体活動を制限する可能性がある骨疾患）を発症した。著者らは、鼻腔内ベバシズマブ注射が、中等度および重症度のHHT関連鼻出血のほとんどに有効な治療法であると結論付けた。しかし、治療の効果の持続期間は患者によって異なり、治療に対する抵抗性の発達は極めて一般的なようです。