ジゴキシンはまだ心臓病に有用ですか？

200年以上にわたり、ジギタリス（キツネノテブクロ植物に由来する物質）は、心疾患、特に心不全および心房細動の治療における主力となっています。ジゴキシン（これまでのところ、ジギタリスの最も一般的に使用されている形態）は、これらの2つの心臓病に対して依然として広く処方されている。

しかし、ここ数十年の間に、専門家たちはジゴキシンを心臓病の治療に使用すべきかどうかを強く疑問視してきました。ジゴキシンに関する最近の懐疑論には、2つの一般的な理由があります。まず、臨床試験で効力が証明されている新しい薬がいくつか開発されていますが、ジゴキシンの利点を示す無作為化試験は比較的少ないです。そのため、ジゴキシンの実際の臨床上の利点は疑問視されています。

第二に、ジギタリスの毒性を回避するのは非常に困難である可能性があり、それは非常に危険な可能性があります。ほとんどの場合、ジゴキシンの代わりに毒性の可能性が低い他の薬を使用することができます。

これらの問題にもかかわらず、ジゴキシンは依然として心不全または心房細動を有する一部の人々において有用であり得る。

Digoxinはどのように機能しますか？

ジゴキシンは心臓に2つの大きな影響を及ぼします。

第一に、それは心臓細胞膜におけるある種のポンプを阻害し、細胞の内側から細胞の外側へのナトリウムの移動を減少させる。この作用は心筋の収縮力を向上させる効果があります。したがって、弱った心筋は、ジゴキシンが投与されたときにもう少し効果的にポンピングすることができます。

第二に、ジゴキシンは自律神経系の緊張に影響を及ぼし、交感神経の緊張（「闘争または逃走」）を減少させ、副交感神経の緊張（迷走神経）を増加させます。自律神経緊張のこれらの変化は、ＡＶ結節を通る心臓電気インパルスの伝導を減少させ、それ故、心房細動を有する人々の心拍数を遅くする傾向がある。

要約すると、ジゴキシンは心不全の人々の心筋収縮を改善し、心房細動の人々の心拍数を遅くすることができます。

ジゴキシン毒性

ジゴキシンの毒性作用は薬の血中濃度に関係しています。残念ながら、ジゴキシンによる治療薬のレベルは有毒な血中レベルとそれほど変わらないので、「十分な」ジゴキシンを摂取することと多すぎるジゴキシンを摂取することの違いはしばしば非常に小さいです。この「狭い治療ウィンドウ」は、多くの人々にとってジゴキシンの安全な使用を比較的困難にします。

ジゴキシンの毒性は、腎臓の問題や低カリウムレベルを発症している人に起こりやすく、どちらも心不全を患っている人や利尿薬で治療されている人には比較的一般的です。

ジゴキシンの毒性作用には、命にかかわる心不整脈、特に心室頻拍と心室細動、重度の徐脈（遅い心拍数）、心臓ブロック、食欲不振、悪心または嘔吐、および混乱や視覚障害を含む神経学的問題が含まれます。特に、有毒なジゴキシンレベルを持つ人々の少なくとも30パーセントは何の症状も経験しません。これは生命を脅かす不整脈がこれらの人々に何の警告もなく起こることを意味します。

人がジゴキシンを服用すると、血中濃度は通常狭い治療ウィンドウ内にとどまるように定期的に測定されます。

心不全の治療におけるジゴキシン

最近30年前のように、ジゴキシン（利尿薬とともに）は拡張型心筋症による心不全、すなわち駆出率の低下を特徴とする心筋の衰弱による心不全患者の治療の主力でした。

しかしその時以来、心不全に対するいくつかの新しい治療法が開発され、その有効性は多数の無作為化臨床試験で明らかに実証されてきました。症状を改善し、生存期間を延ばすことが示されている薬には、ベータ遮断薬、ACE阻害薬、ARB薬、そして（最近では）Entrestoとして販売されているARB薬とネプリライシン阻害薬の組み合わせが含まれます。

さらに、うっ血性心不全を有する多くの人々は、心臓再同期療法、すなわち症状を有意に軽減しそして生存期間を改善することができる治療法の候補である。

臨床試験では、拡張型心筋症による心不全患者では、ジゴキシンが心不全の症状を改善し、入院の必要性を減らすと思われることが示されています。しかしながら、心不全に対して現在一般的に使用されている他の療法とは対照的に、ジゴキシンは生存率を改善するようには思われない。

ほとんどの専門家は、心不全の人にジゴキシンをセカンドラインまたはサードラインの治療として使用することを推奨しています。すなわち、ジゴキシンは一般に、ベータ遮断薬、ACE阻害薬またはARB薬、利尿薬、および/またはEntrestoを含む最適な治療法にもかかわらず、心不全の人が重大な症状を示し続ける場合にのみ推奨されます。

ジゴキシンは、心不全患者の駆出率を維持したまま、つまり拡張期心不全患者の治療には効果がありません。ジゴキシンは急性心不全の人々を安定させるのにも有用ではありません。その使用は、拡張型心筋症心不全の慢性症状を持つものを管理することに限定されるべきです。

心房細動の治療におけるジゴキシン

先に述べたように、ジゴキシンは房室結節を通る電気インパルスの伝導を遅らせ、その結果、心房細動を持つ人々の心拍数を遅らせることができます。急速な心拍数は心房細動のある人の症状の主な原因であるため、ジゴキシンは症状をある程度緩和するのに役立ちます。

しかしながら、ジゴキシンは、心房細動における心拍数を遅くするために現在一般的に使用されている他の２つのクラスの薬物、すなわちベータ遮断薬およびカルシウムチャネル遮断薬よりも症状を軽減するのに実質的に有効性が低い。ジゴキシンは安静時にのみ心拍数を遅くするのに対し、これらの2つのクラスの薬は安静時と運動中の両方に心拍数を遅くします。心房細動を持つ多くの人は、軽度の運動でも心拍数が急激に上昇することによって引き起こされる運動耐性の乏しさを主に訴えているため、ジゴキシンは症状の軽減にほとんど役立ちません。

さらに、心房細動を有する人々の心拍数制御のためにジゴキシンを使用することが死亡率の増加と関連するという証拠が今や存在する。特に、2017年の臨床試験では、この死亡率の増加はジゴキシンの血中濃度に正比例する、つまり血中濃度が高いほどリスクが高いことが示唆されています。明らかにジゴキシンで死亡する危険性が高いの原因は定かではないが、それは心臓不整脈による突然死のより高い危険性が原因であると思われる。

ほとんどの専門家は現在、心房細動の人の心拍数を制御するためにジゴキシンを使用することを推奨することに少なくともいくらか消極的です。しかし、心房細動のある人が安静時に持続性のある重大な症状を呈している場合、ジゴキシンは依然として合理的な選択肢となる可能性があります。

DipHealthからの一言

少し前まで、ジゴキシンは心不全と心房細動の両方に対する治療の主力でした。しかしながら、ここ数十年の間に、より効果的でより安全な、より新しい薬物が開発されました。ほとんどの専門家は今この薬がある特定のそして実質的な利益を提供する可能性が高い個人でのみジゴキシンを使用することを勧めます。そしてそれが使われるとき、それは慎重に使われなければなりません。