ステント対バイパス手術：どちらが良いですか？

冠状動脈疾患（CAD）を有する者は、心臓発作のリスクを低減し、狭心症（存在する場合）の症状を抑制するために、積極的な医学療法およびリスク因子の改変が必要である。

ときには医学療法単独では不十分であり、血管再生療法が必要な場合もあります。血管再建術とは、冠状動脈における著しい閉塞の領域が、血管形成術およびステントのいずれか、またはバイパス手術（冠状動脈バイパス術またはCABGとも呼ばれる）によって軽減されることを意味する。

したがって、CADで診断された人であれば、医師と患者は2つの質問を考慮する必要があります。第一に、医学療法単独で十分であるか、または血行再建術を行うべきか？第二に、血管再生が推奨される場合、それはステント留置またはCABGで行われるべきですか？

血行再建術はいつ推奨されますか？

CADを有するほとんどの人では、心臓のリスクを改善するための適切なライフスタイルの変更とともに、医学療法が選択のアプローチであるべきです。具体的には、狭心症（発症の予測可能な狭心症、運動のような特定の状況下でのみ起こる狭心症）を有する人々では、心臓発作を予防し、心臓血管の死亡リスクを低下させるために、そのような場合の医学療法は、事実上常に選択肢の治療法です。

しかしながら、いくつかの状況下では、通常は血管再生療法がより良い選択である。これらには、

• 急性ST-セグメント上昇心筋梗塞（STEMI）として知られる心臓発作のタイプを有する人々。
• 不安定狭心症または非STセグメント心筋梗塞（NSTEMI）のいずれかの人で、積極的な医療療法で迅速に安定しない人。
• 最大の医学療法にもかかわらず、不十分に制御されている安定狭心症、またはそれを制御するのに必要な治療を容認できない人。
• CADの解剖学的構造が、生存を改善するために、血管再生術が医学療法よりも可能性の高いカテゴリーに入る人。これには、左の主冠動脈に著しい閉塞を有する人、および3つの主要な冠動脈すべてにおいて顕著な閉塞を有する人（右前下行および左回旋動脈）が含まれる。冠動脈の解剖学についてもっと読む。

ステントがCABGよりも優先される場合

血行再建術が必要と判断されたら、次の決定は、血管形成術とステント留置、またはCABGを使用するかどうかです。

ステント留置は、閉塞した冠状動脈をより迅速に開ける方法であるため、STEMI患者のCABGよりも一般に好ましい。ステント留置はまた、遮断された冠状動脈を急速に開放することが必要とされる場合に、他の形態の急性冠動脈症候群（NSTEMIまたは不安定狭心症などのACS）を有する人々に通常好ましい。

医学的治療に失敗した狭心症の患者では、単一の冠状動脈を伴うCAD患者の方が一般的にステント留置が好ましい。

再狭窄を必要とし、2血管CADを有する安定狭心症の患者では、糖尿病に罹患していないか、または冠状動脈の解剖学的構造が複雑でない限り、ステント留置も一般に推奨される。

CABGはいつステントより優先されますか？

CABGは、3隻のCADを使用する人に長期的な結果をもたらすと考えられています。

CABGは左主冠動脈の病気のほとんどの人でステント留置するよりも良い結果をもたらすと考えられています。しかし、左主動脈の閉塞に起因するACSを有する患者では、ステント留置はより迅速に行うことができるので、より安全な選択である可能性がある。

糖尿病に罹っている2人のCAD患者のステント留置よりも、CABGの方が優れています。

最後に、一般に、CABGで血管再建した人は、ステントを受けた人よりも頻繁に血管再生を必要とすることはあまりありません。この理由から、CABGは、少なくとも再血管形成を必要とするほとんどの人とオプションとして議論されるべきである。

SYNTAX試行

CABGがステント留めより好まれる状況を要約するとすれば、「複雑な」CADを持っている人ではCABGの方が良い結果が出る傾向があると言えます。 「複雑な」CADには、3枝病気の人、メインCADを残した人、2枝病気の人、CADを持っている糖尿病患者のほとんどが含まれます。

2009年に発表されたSYNTAX試験は、複雑なCAD患者のステントとCABGを比較する最も確定的なランダム化臨床試験です。この研究では、CABG治療を受けた患者は、ステントを受けた患者（12.4％対12ヶ月後の17.8％）よりも有意に少ないエンドポイント事象（死亡、脳卒中、心臓発作、および再発性血管再建の必要性）が示された。同様の結果が2015年のBEST試験で報告された。

したがって、複雑なCADを有する患者のステントとCABGとを比較する2つの主要な無作為化臨床試験がCABGに有利になった。

心臓病学者は、SYNTAX試験では、複合エンドポイントがステントで悪化したが、脳卒中の短期間のリスクは12ヶ月後にCABG（ステントでは0.6％、CABGでは2.2％）より高くなると指摘している。これは正当なポイントであるが、脳卒中のリスクは3年後の両群で統計的に同等であった。

SYNTAX試験を実施した研究者は、以後、「SYNTAXスコア」と呼ばれるものを開発しました。このスコアは、複雑さの点で患者のCADの特性を本質的に評価します。より低いSYNTAXスコアを有する患者は、より高いSYNTAXスコアを有する患者よりも、ステントで相対的に優れているようである。しかし、多くの心臓病学者がSYNTAXスコアを使用して、複雑なCADを持つ人がステント留置またはCABGを有するべきかどうかを判断するのに役立ちますが、このスコアリングシステム自体は臨床試験でテストされていません。

ボトムライン

要するに、冠状動脈の血管再生を必要とし、左の主冠動脈に重度の三重血管CADまたは重大な閉塞を有する大部分の人にとって、CABGは通常、主な治療法と考えるべきである。

ステント留置は、ACSを有する人、単血管CADを有する人、および糖尿病を有しない2人の血管CADを有する多くの人に一般的に好ましい。

複雑なCADのためにCABGの代わりにステントを使用することは、すべてのリスクと利点を理解した上で、より侵襲性の低いアプローチを選択している人々のために予約する必要があります。