マネージドケアの契約と評価

カスタマーサービスおよびサポート (十一月 2024)

保険金支払契約の評価は、マネージドケア契約とも呼ばれ、医療機関がプロバイダの契約が公正で競争的で最新のものであるかどうかを判断する機会を与えます。マネージドケア契約の徹底的な分析には、契約条件、請求ガイドライン、支払い契約、その他の適切な契約条項が含まれます。マネージドケア契約の現在の状況を知ることで、診療所は以下のことが可能になります。

契約の変更、更新、再交渉、または終了に関して重要な決定を下す
過去の請求を監査して、支払いが契約に従って支払われているかどうかを判断する
契約の言語内の不一致を特定する

エッセンシャル

マネージドケア契約は、最低7つの特定分野を識別して説明します。これがあなたのマネージドケアアセスメントの間にあなたが探すべきであるものです。

用語と定義 すべての用語と定義が明確、正確かつ正確であることを確認してください。あいまいさに注意し、特に対象となるサービス、緊急事態、および医学的に必要または医学的必要性などの用語については特に注意を払ってください。
サービスの提供 「対象サービス」として定義されているものの明確で完全なリストを入手してください。契約によっては、支払人が補償対象サービスと見なすものを明確に述べたり定義したりしておらず、解釈が困難な場合があります。
補償： 支払人報酬の条件が合意されたら。それが明確な料金スケジュール、UCR（通常の、慣習的な、そして合理的な）がどのように決定されるか、請求とコーディングのガイドラインと標準、そして合理的な支払い期間を含むことを確認してください
診療所の義務： 診療所の義務が州および連邦法に従って記載されていることを確認してください。
マネージドケア機関の義務： このセクションを検討する際に留意すべき3つの関連分野があります。
- 資格認定のプロセスと基準が明確で明確であることを確認してください
- 支払いに影響を与える可能性のある品質改善プログラムやその他の取り組みを特定する
- 診療所を最新の状態に保ち、住所、電話番号を含む組織の連絡先情報を知らせます。そしてウェブサイト。
機密性： マネージドケア組織は、州法および連邦法に従って、財務記録を含む機密医療記録を維持しなければなりません。
契約条件と終了： 条件は具体的で、開始日と終了日で明確に定義されている必要があります。更新日、または年次および年次を使用する表現は避けてください。また、いずれかの当事者が契約を終了することを選択した場合、または契約の条件を更新しないことを決定した場合、契約は合意に基づく解約通知を要求する必要があります。