抗凝固療法と脳卒中予防

心房細動の最も恐ろしい合併症は脳卒中です。心房細動では、心臓の心房は効果的に拍動しないため、血液がこれらの腔内に「溜まる」ことがあります。

その結果、心房血栓（血栓）が形成される可能性があります。結局、心房血栓は塞栓することがあります - すなわち、それは緩んで壊れて動脈を通って移動することがあります。多くの場合、この塞栓は脳内に留まり、その結果脳卒中が起こります。

心房細動がある場合は、医師が脳卒中のリスクを正式に見積もる必要があります。そのリスクが十分に高い場合は、血栓が形成されないように治療を受け、脳卒中を予防する必要があります。

リスクの見積もり

心房細動がある場合の脳卒中のリスクを推定するには、年齢、性別、および特定の病状を考慮する必要があります。まず、心房細動に加えて著しい心臓弁膜症がある場合は、脳卒中のリスクがかなり高いため、血栓を予防するための治療が必要になります。

あなたが心臓弁膜症を持っていないならば、あなたの脳卒中の危険性を推定するために、あなたの医者はおそらくCHA2DS2-VAScスコアと呼ばれる危険度計算機を使うでしょう。心房細動のある人では、CHA2DS2-VAScスコアが高いほど、脳卒中のリスクが高くなります。 CHA2DS2-VAScスコアは0〜9ポイントの範囲であり、次のように計算されます。

• うっ血性心不全= 1点
• 高血圧＝ワンポイント
• 75歳以上= 2ポイント
• 糖尿病＝ワンポイント
• 前脳卒中またはTIA = 2点
• 末梢動脈疾患=ワンポイント
• 64〜74歳の年齢= 1ポイント
• 女性=ワンポイント

CHA2DS2-VAScスコアが高いほど、脳卒中の年間リスクが高くなります。だから、あなたのスコアがゼロであれば、あなたの脳卒中のリスクは年間0.2パーセントであり、それはかなり低いです。スコアが2の場合、年間リスクは2.2パーセントで、そこから急激に上昇します。 9のスコアは12.2パーセントの脳卒中の年間リスクをもたらします。 （ちなみに、心房細動のない65歳以上の100人に1人の割合で、年間約1人が脳卒中になります。）

脳卒中のリスクを減らす

抗凝固薬の使用は左心房からの塞栓が心房細動を持つ人々の脳卒中を引き起こす危険性を大いに減らすことができます。しかしながら、これらの薬剤自体は出血性脳卒中（脳内の出血）を含む大きな出血症状を引き起こす危険性があります。抗凝固剤によって引き起こされる脳卒中の平均年間リスクは0.4％であると推定されています。

これが意味するのは、心房細動による脳卒中の危険性が薬物による脳卒中の危険性よりもかなり大きい場合に、抗凝固薬を使用することが理にかなっているということです。医師は、大部分は、CHA2DS2-VAScスコアがゼロである非弁膜症性心房細動の患者には、抗凝固療法を使用すべきではないと同意します。スコアが2以上の場合は、ほとんどの場合、抗凝固薬を使用する必要があります。そして、スコアが1の場合、治療は患者ごとに個別化する必要があります。

過去に、医師は、心房細動に対する「リズムコントロール療法」（すなわち、心房細動の停止と正常な心臓のリズムの維持を目的とした治療）の適用に成功した場合、脳卒中のリスクは低下すると考えていました。しかし、これまでのところ臨床的な証拠は、リズムコントロール療法が脳卒中のリスクを減らすことを示すことができていません。あなたとあなたの医師がリズムコントロール療法を選ぶ場合でも、あなたのCHA2DS2-VAScスコアが十分に高ければ、あなたはまだ脳卒中を予防するために治療されるべきです。

どの薬を使用しますか？

心房細動における脳卒中の危険性を減らすのに効果的な薬は抗凝固薬です。これらは血液の凝固因子を阻害し、それによって血栓の形成を阻害する薬です。心房細動の患者では、抗凝固療法は脳卒中の危険性をかなり大幅に（約3分の2）減少させます。

ほんの数年前まで、利用可能だった唯一の慢性経口抗凝固薬は、ビタミンKを阻害する薬であるワルファリン（Coumadin）でした（Vitamin Kは、多くの凝固因子を作る原因となっています）。しかし難しいです。血液の「薄さ」を測定し、クマジンの投与量を調整するには、定期的で頻繁に行われる血液検査が必要です。また、多くの食品がクマディンの作用を変える可能性があるため、食事制限も必要です。投与量が適切に調整されていないか、または十分な頻度で調整されていないと、血液が「薄すぎる」または十分に薄くならない可能性があり、どちらかが深刻な問題を引き起こす可能性があります。

ここ数年で、ビタミンKを阻害することによって作用するのではなく、特定の凝固因子を直接阻害することによって作用するいくつかの新しい抗凝固薬が開発されました。これらは「新規抗凝固」薬、またはNOACと呼ばれます。現在米国で承認されているNOACは、ダビガトラン（Pradaxa）、リバロキサバン（Xarelto）、アピキサバン（Eliquis）、およびエドキサバン（Savaysa）です。

これらの薬はすべてクマジンよりも優れています。彼らは固定された毎日の服用量を使うので、頻繁な血液検査と服用量調整の必要性は排除されます。彼らは食事制限を必要としません。そして臨床研究はこれらのより新しい薬剤が少なくともクマジンと同じくらい効果的で同じくらい安全であることを示しました。

ただし、NOACには特定の欠点があります。それらはクマジンよりはるかに高価であり、そして（ビタミンＫを与えることによってすぐに元に戻すことができる）クマジンとは違って、大きな出血の問題が起こるならば抗凝固効果を元に戻すことは困難です。 （これまでのところ例外はプラダクサで、2015年10月にこの薬の解毒剤が承認されました。）

• NOACについてすべて読んでください。

ほとんどの専門家は今心房細動の患者でクマジンよりもNOAC薬を使用することを好む。しかし、それでもクマディンが好まれる選択肢である人々がいます。あなたがすでにクマジンを服用していて完全に薬に安定している場合、あるいは1日に2回ピルを服用したくない場合（プラダクサとエリクセスに必要です）、または現在の高コストを払えない場合は、クマジンは良い選択です新しい薬

機械的方法

抗凝固薬を服用することに固有の問題のために、心房細動の患者における脳卒中を予防することを試みるための機械的治療を開発するための努力が続けられている。これらの方法は、左心耳（胎児の発育から残った左心房の「小袋」）を隔離することを目的としています。心房細動中に左心房に形成される血栓の大部分は心耳に位置していることがわかります。

左心耳は、外科的方法を用いて、またはカテーテルを通して付属装置に特別な装置を挿入することによって循環から隔離することができる。それらは臨床的に使用されているが、これらの方法は両方とも大きな欠点を有しており、そして現時点では特別な場合のために予約されている。

• 脳卒中予防のための機械的方法について読んでください。

概要

脳卒中は、心房細動の最も恐れられ、そして残念ながら最も一般的な、主要な合併症である。だからあなたの脳卒中のリスクを下げることはあなたとあなたの医者は非常に真剣に取らなければならないものです。幸いなことに、あなたとあなたの医者が体系的に問題に取り組むなら - あなたのリスクを見積もりそしてそれに応じて治療するなら - この問題を避けるあなたのオッズは大いに改善されるでしょう。