CMS-1500フォームメディカルクレームフォームの準備

CMS-1500は、請求請求のために医師やサプライヤによって使用される白紙上の赤インクの標準請求フォームです。それはメディケアとメディケイドのためのセンター（CMS）によって開発されましたが、それはすべての保険会社によって使われる標準的なフォームになりました。

定期的に改訂されています。 2014年4月1日現在、改訂版02/12がメディケアで承認された唯一のものです。古いバージョン08/05はもう有効ではありません。

誰がCMS-1500を使用して請求を請求できますか？

医療機関以外のプロバイダやサプライヤは、医療請求の請求にCMS-1500を使用できます。

• 医師サービス
• 医師アシスタント
• ナースプラクティショナー
• 臨床看護師スペシャリスト
• 助産師看護師
• 認定看護師麻酔科医
• 臨床心理学者
• 臨床ソーシャルワーカー
• 家庭用透析用品および機器
• 救急車サービス
• 臨床診断検査サービス

CMS-1500を準備するためのヒント

• すべてのデータが正しいフィールドに正しく正確に入力されていることを確認してください。
• 保険証に記載されているとおりに、患者の名前を含む保険情報を入力します。
• 必要に応じて修飾子を使用して正しい診断コード（ICD-9）と手順コード（CPT / HCPCS）を使用してください。
• サービス施設の場所フィールドには物理アドレスのみを使用してください。
• 示されているところにNPI情報を含めることを忘れないでください。

より詳細な説明はwww.cms.govまたはwww.nucc.orgにあります。

バージョン02/12の改訂

2014年1月6日より、CMS 1500フォームの改訂版（02/12）が使用を承認されました。改訂CMS 1500フォーム（バージョン02/12）は、837Pのバージョン4010からバージョン5010への電子請求のフォーマット変更およびICD 9からICD 10への変更に合わせて開発されました。

このフォームは2014年1月6日に開始されました。2014年4月1日現在、プロバイダーは改訂されたCMS 1500フォーム（バージョン02/12）のみを使用できます。 08/05の残りの銘柄は使用しないでください。

バージョン08/05とバージョン02/12の違い

1. ヘッダー：長方形のシンボルはQRコードに置き換えられました。
2. フィールドロケータ1：TRICARE CHAMPUSはTRICAREに置き換えられました。 SSNはID#に置き換えられました
3. フィールドロケータ8：患者の状態は、予約済みの使用に置き換えられました。
4. Field Locator 9b：他の被保険者の生年月日、SEXはNUCC USEの予約済みに置き換えられました
5. Field Locator 9c：EMPLOYERのNAMEまたはSCHOOLはNUCC USEで予約済みに置き換えられました
6. フィールドロケーター10d：現地使用のために予約されていたクレームコード（NUCC指定）に置き換えられました
7. Field Locator 11b：EMPLOYERのNAME OR SCHOOLは他の請求ID（NUCCが指定）に置き換えられました。 2桁の修飾子の使用に対応するために点線が追加されました
8. フィールド・ロケーター14：現在の日付（赤い矢印）病気（最初の症状）または傷害（事故）または妊娠（LMP）が、現在の病気の日付、傷害、または妊娠（LMP）に置き換えられました。 QUALが追加され、3桁の修飾子の使用に対応するために点線が追加されました
9. Field Locator 15：患者が同じまたは類似の病気を患っている場合。 GIVE FIRST DATEがOTHER DATEに置き換えられました。 QUALが追加され、3桁の修飾子の使用に対応するために点線が追加されました

1. Field Locator 17：2桁の修飾子の使用に対応するために点線が追加されました
2. Field Locator 19：現地使用のために予約されている追加の請求情報（NUCC指定）に置き換えられました
3. Field Locator 21：ICD Ind。が追加され、1桁の修飾子の使用に対応するために点線が追加されました。診断コード用に8行が追加されました。診断コード行のラベルが数字から英字に変更されました
4. フィールドロケーター22：MEDICAID RESUBMISSIONがRESUBMISSIONに置き換えられました
5. Field Locator 30：NUCC用にBALANCE DUEがRsvdに置き換えられました。