白血病：診断と病期分類

白血病の正確な診断を下すことは、最良の治療法を選択する上で重要です。検査はしばしば完全な血球数と末梢血塗抹標本から始まります。骨髄穿刺および生検もまた、ほとんどの種類の白血病で行われています。その後、細胞上の表面マーカーを探すための追加の検査（フローサイトメトリー）や遺伝的変化（細胞遺伝学的検査）が行われます。白血病によっては、腰椎穿刺（脊髄穿刺）、またはリンパ節生検も同様に検討されます。

癌が検出された場合は、症状、白血病のサブタイプ、血液または骨髄内の異常細胞数などの要因に基づいて病期分類されます。

白血病の診断について話すとき、白血病は1つの病気でも4つの病気でもないことを覚えておくことは重要です。むしろ、さまざまなバリエーションがあります。顕微鏡下で同一のように見える2つの白血病は非常に異なる振る舞いをするかもしれません、そして以下のテストのいくつかは違いのいくつかを区別するのを助けるかもしれません。

身体検査と歴史

病歴および身体的状態は白血病の診断における出発点であり、そして医師がさらなる研究を命じることをしばしば促すものであるが、それらを単独で使用して診断することはできない。

白血病の疑いがある場合は、白血病の症状とその疾患の危険因子について医師に相談します。身体診察では、リンパ節の腫れ、青白い皮膚、またはあざのような白血病が存在する可能性があるという徴候が明らかになることがあります。

存在すれば注目に値するが、彼らは他の懸念を示すことができる。あなたの医者は彼らの存在を考慮に入れるでしょう。

血液検査

完全な血球数と末梢血塗抹標本の両方、簡単な血液検査は、白血病の診断とタイプに関して重要な手がかりを与えることができて、さらなる評価を導くことができます。

完全血球数および末梢血塗抹標本

A全血球数（CBC） 白血球、赤血球、血小板：骨髄によって作られた血球の主要なタイプのそれぞれの数を測定します。 ＣＢＣはまた、赤血球が大きいか小さいかなど、これらの細胞に関する重要な情報を中継する結果を生み出すことができる。白血病では白血球が増加することがよくありますが、急性白血病では時々、 減少 すべてのタイプの血球において、汎血球減少症と呼ばれる状態。

A 周辺塗抹標本 白血病の診断を考えるとき非常に重要なテストです。末梢血塗抹標本では、血液のサンプルを顕微鏡のスライドに広げ、染料を加えます。次に塗抹標本を顕微鏡で評価する。

白血球数が少ないか多いかをCBCが判断することはできますが、増加または減少する白血球の種類に関する十分な情報は得られません。末梢血の中に「芽球」と呼ばれる未熟な白血球があるかどうかも医師には伝えられません。末梢血塗抹標本は、技術者や医師が細胞を顕微鏡下で直接観察できるようにすることでこれらの疑問に答えることができます。

白血病の4つの主なタイプのCBCと血液塗抹標本に関する典型的な所見（これらは異なる場合があります）は以下のとおりです。

疾患	CBCの結果	血液塗抹標本の結果
急性骨髄性白血病（AML）	赤血球と血小板の量が通常よりも少ない	未熟な白血球が多すぎる、そして時々Auer rodの存在
急性リンパ性白血病（ALL）	赤血球と血小板の量が通常よりも少ない	未熟白血球が多すぎる
慢性骨髄性白血病（CML）	•赤血球数が多く血小板数が多いか少ない•白血球数が非常に多い可能性があります。	•いくつかの未熟な白血球を見せる完全に成熟した白血球が主に多数
慢性リンパ性白血病（CLL）	赤血球と血小板は減少するかもしれないし減少しないかもしれません•白血球数が非常に多い場合があります（20,000細胞/ mm 3以上、時には100,000細胞/ mm 3以上）。	•未成熟白血球がほとんどない•おそらく赤血球の断片

細胞化学のような以下に論じる試験のいくつかはまた末梢血に対しても行われ得る。

骨髄穿刺と生検

ほとんどの種類の白血病では、血液検査はこの疾患を決定的に診断するのに十分ではなく、骨髄穿刺と生検が行われます。 （CLLでは、診断は上の血液検査に基づいて行われることがありますが、骨髄は癌の進行度を判断するのに役立ちます。）末梢血に見られる血球。

骨髄穿刺では、皮膚をリドカインで局所麻痺させた後、長くて細い針を股関節（または胸骨）に骨髄に挿入します。骨髄のサンプルを吸引した後、生検サンプルも採取します。

正常な骨髄では、細胞の1パーセントから5パーセントが芽細胞、または血液中に通常見られるものに成熟する未熟白血球です。細胞の20〜30％が芽球（リンパ芽球）であれば、ALLと診断できます。 AMLでは、特定の染色体の変化も見られる場合、芽球（骨髄芽球）が20％未満であれば診断を下すことができます。

骨髄内に存在するさまざまな細胞の数を調べることに加えて、医師は細胞のパターンも調べます。例えば、ＣＬＬでは、癌細胞が骨髄内に散在的に散在していることが発見された場合（癌結節性または間質性パターン）よりも、疾患の予後がより良好である。白血病細胞と健康な造血細胞との比率は、診断プロセスにおいて重要です。

細胞化学

細胞化学は、骨髄内の細胞が特定の染色をどのように取り込むかを調べ、ALLとAMLを区別するのに役立ちます。検査にはフローサイトメトリーと免疫組織化学の両方が含まれます。

に フローサイトメトリーすなわち、骨髄細胞（または末梢血細胞）を抗体で処理して、細胞の表面にある特定のタンパク質の存在を探す。抗体はこれらのタンパク質に付​​着し、レーザーが導入されたときにそれらが発する光によって検出することができる。

免疫組織化学 これは似ていますが、抗体で標識されたタンパク質から放出された光を探すためにレーザーを使う代わりに、色の変化のために顕微鏡で見ることができます。

細胞の表面でユニークなタンパク質を探すこのプロセスは、 免疫表現型検査。遺伝学では、遺伝子型は遺伝子の特性を表し、表現型は物理的特性（青い目など）を表します。さまざまな種類の白血病は、これらの表現型において異なります。

急性白血病（ＡＬＬとＡＭＬの両方）の場合、これらの研究は疾患のサブタイプを決定するのに役立ち得、そしてＡＬＬの場合、白血病がＴ細胞またはＢ細胞のどちらを伴うかを決定し得る。さらに、これらの検査は（ZAP-70およびCD38と呼ばれるタンパク質を探すことによって）CLLの診断を確認するのに非常に役立ちます。

フローサイトメトリーは、白血病細胞中のDNA量を決定するためにも使用できます。これは治療計画に役立ちます。平均的な細胞より多くのDNAを持つすべての細胞は化学療法によりよく反応する傾向があります。

染色体と遺伝子の研究

白血病細胞は、各細胞のDNAに見られる染色体または遺伝子に非常に頻繁に変化があります。私たちの細胞のそれぞれは通常46の染色体を持ち、それぞれの親から23は多くの遺伝子を含んでいます。いくつかの研究は主に染色体の変化に注目しているが、他の研究は特定の遺伝子の変化に注目している。

細胞遺伝学

細胞遺伝学は、顕微鏡下で癌細胞の染色体を観察し、異常を探すことを含みます。これが行われる方法（癌細胞が回収された後に実験室で増殖するのに時間が必要である）のために、これらの研究の結果はしばしば骨髄生検が行われた後２〜３週間利用できない。

白血病細胞に見られる可能性のある染色体の変化には以下のものがあります。

• 欠失：染色体の一部が欠けている。
• 転座：2つの染色体の断片が交換されます。これは完全な交換であり、そこではDNAの断片が2つの染色体の間で単純に交換されるか、または部分的に交換される。例えば、ＤＮＡは第９染色体と第２２染色体との間で交換され得る。染色体転座は白血病において非常に一般的であり、これらの癌の５０％までで起こる。
• 反転：染色体の一部は存在したままですが、向きを変えます（あたかもパズルのピースが削除されて置き換えられたように、しかし逆方向に）。
• 追加または複製：染色体の全部または一部の余分なコピーが見つかりました。
• トリソミー：2つではなく、1つの染色体のコピーが3つあります。

白血病の種類をさらに定義することに加えて、細胞遺伝学は治療計画を立てるのに役立ちます。例えば、ALLでは、50以上の染色体を持つ白血病細胞は治療によりよく反応します。

蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）

蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）は、顕微鏡では検出できない染色体の変化、または特定の遺伝子の変化を探すために特殊な染料を使用する手法です。

慢性骨髄性白血病（CML）では、この検査で 駒 BCR / ABL1融合遺伝子（フィラデルフィア染色体）のクローニング。 CMLを患っている人々のおよそ95パーセントがこの短くされた22番染色体を持っています、しかし他の5パーセントはまださらなる検査で異常なBCR / ABL1融合遺伝子を持っているでしょう。 （フィラデルフィア染色体もまたALLの重要な発見です。）

CLLでは、細胞遺伝学はそれほど有用ではなく、FISHおよびPCRは遺伝的変化を見つける上でより重要です。これらの研究で見られるかもしれない多くの遺伝的異常があります、染色体13の長い腕の欠失（病気を持つ人々の半分で）、染色体12の余分なコピー（トリソミー12）、17と11の欠失染色体、およびNOTCH1、SF3B1などの遺伝子の特定の変異。

ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）

FISHと同様に、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は、細胞遺伝学では見ることができない染色体や遺伝子の変化を見つけることができます。 ＰＣＲはまた、癌細胞の全部ではないがわずか数個に存在する変化を見つけるのにも役立つ。

染色体検査で他のCMLの徴候が見られない場合でも、PCRはBCR / ABL遺伝子の発見に非常に敏感です。

その他の手続き

血液および骨髄中の白血球を評価することに加えて、他の手順が時々行われます。

腰椎穿刺（脊椎穿刺）

いくつかの種類の白血病では、脳と脊髄を囲む体液中に広がった白血病細胞の存在を探すために脊椎穿刺（腰椎穿刺）が行われることがあります。これは、ALLを患っている人、およびこの拡散を示唆する何らかの神経症状を有するAMLを患っている人のために行われることがあります。

腰椎穿刺では、人は膝を上にして頭を下にして自分の側のテーブルに横になります。その領域を掃除し麻痺させた後、医者は腰の中、椎骨の間、そして脊髄を囲む空間の中に長く細い針を挿入します。その後、体液を抜き取り、病理医に送って分析します。

リンパ節生検

リンパ節の一部または全部が切除されるリンパ節生検は、白血病ではまれにしか行われません。大きなリンパ節が存在する場合、またはCLLがリンパ腫に変わった可能性があると考えられる場合は、リンパ節生検をCLLで行うことがあります。

イメージング

白血病のような血液関連の癌はしばしば腫瘍を形成しないため、画像検査は通常白血病の診断法としては使用されません。しかし、CLLのような白血病の病期分類には役立つかもしれません。

X線

胸部X線や骨X線などのX線は白血病の診断には使用されませんが、何か問題があるという最初の兆候を示すことがあります。 X線はリンパ節の肥大または骨の菲薄化（骨減少症）を示すことがあります。

コンピュータ断層撮影（CTスキャン）

CTスキャンでは、一連のX線を使って体内の3次元画像を作成します。 CTは、脾臓や肝臓の肥大に注目するだけでなく、胸部や身体の他の部位の結節を見るのに役立ちます。

磁気共鳴イメージング（MRI）

MRIでは、磁石を使って体内の写真を作成します。放射線は含まれません。脳や脊髄を含む白血病に役立つかもしれません。

陽電子放出断層撮影（PET / CTまたはPET / MRI）

PETスキャンでは、放射性グルコースが体内に注入され、そこでより代謝的に活性のある細胞（癌細胞など）によって取り込まれます。 PETは白血病よりも充実性腫瘍に有効ですが、特にリンパ腫への転換が懸念される場合は、一部の慢性白血病に有効です。

鑑別診断

少なくとも最初の検査では、白血病に似た病気がいくつかあります。これらのいくつかは次のとおりです。

• ある種のウイルス感染症：例えば、エプスタイン - バーウイルス（感染性単核球症の原因）、サイトメガロウイルス、そしてHIVは、血液検査で非定型リンパ球数の増加を引き起こすことがあります。
• 骨髄異形成症候群：これらは骨髄の疾患であり、AMLに発展する傾向があり、時に前白血病と呼ばれます。
• 骨髄増殖性疾患：真性赤血球増加症、本態性血小板増加症、原発性骨髄線維症などの症状は、上記の詳細な検査方法を実施する前の白血病に似ている可能性があります。
• 再生不良性貧血：骨髄がすべての種類の血球を作るのを止める状態。

ステージング

白血病が確認されたら、それを上演する必要があります。病期分類とは、がんを分類するために医師が使用するシステムのことです。一般に、がんの病期を決定することは、医師が最も適切な治療法を選択するのに役立つだけでなく、その疾患の予後を予測するのにも役立ちます。

病期分類は白血病の種類によって異なります。そして多くの白血病は固形腫瘤を形成しないので、病期分類（CLLを除く）は乳がんや肺がんのような固形腫瘍のそれとは非常に異なります。

血液または骨髄に見られる未熟白血球の数、腫瘍マーカー、染色体研究など、いくつかの研究を考慮して病期を決めることができます。

病期分類を見るとき、白血病は広範囲の病気であることに注意することがまた重要です。同じ種類の白血病で同じ病期の2人の人々は、治療法に対する反応が非常に異なっていて、予後も異なっています。

慢性リンパ性白血病（CLL）

慢性リンパ性白血病には、使用できるさまざまな病期分類システムがあります。最も一般的なのはRaiシステムです。このシステムでは、白血病はいくつかの所見の存在に基づいてステージ0とステージ4の間のステージを与えられます：

• 多数のリンパ球
• リンパ節の肥大
• 拡大した肝臓および/または脾臓
• 貧血
• 低レベルの血小板

これらの病期に基づいて、がんは低、中、高リスクのカテゴリーに分類されます。

これとは対照的に、ヨーロッパで使用されているBinetシステムはこれらの白血病をたった3つの段階に分けます：

• A期：3リンパ節未満
• B期：3例以上のリンパ節転移
• C期：任意の数のリンパ節が、貧血または低レベルの血小板と組み合わされます。

急性リンパ性白血病（ALL）

急性リンパ性白血病, 病期は、元の腫瘍から徐々に拡大する腫瘍塊を形成しないため、病期分類は異なります。 ALLは、検出される前でも他の臓器に広がる可能性が高いため、伝統的な病期分類法を使用するのではなく、医師はしばしばALLのサブタイプとその年齢を考慮に入れます。これは通常、細胞遺伝学的検査、フローサイトメトリー、およびその他の臨床検査を含みます。

病期を使用するのではなく（過去に使用されたものはほとんど時代遅れです）、ALLはより頻繁に病気の「段階」によって定義されます。これらが含まれます：

• 未処理のALL
• 寛解中のALL
• 微小残存病変
• 耐火物すべて
• 再発（再発）ALL

急性骨髄性白血病（AML）

ALLと同様に、急性骨髄性白血病は通常、他の臓器に広がるまで検出されないため、伝統的ながんの病期分類は適用できません。病期分類は、白血病のサブタイプ、人の年齢などの特性によって決まります。

より古い病期分類システムであるフランス - アメリカ - イギリス（FAB）分類は、顕微鏡下での細胞の外観に基づいて、AMLを8つのサブタイプM0からM7に分類した。世界保健機関（WHO）は、疾患の予後をより綿密に予測することを期待して、AML病期分類のための異なるシステムを開発しました。このシステムでは、これらの白血病は、細胞内の染色体異常などの特徴によって区別されます（いくつかの染色体変化は平均より良い予後と関連し、他のものはより悪い転帰と関連します）。放射線（二次がん）、ダウン症候群に関連するものなど。

慢性骨髄性白血病（CML）

慢性骨髄性白血病の場合、病期分類は血液または骨髄中の未熟血球数と存在する症状に基づいて決定されます。

• 慢性期：この初期の段階では、血液または骨髄に10％未満の芽球が見られ、症状は軽度または消失しています。慢性骨髄性白血病の慢性期にある人々は通常治療によく反応します。
• 加速期：次の段階では、血液または骨髄中の細胞の10％から20％が芽球です。症状、特に発熱と体重減少がより顕著になります。試験はフィラデルフィア染色体に加えて新しい染色体変化を明らかにするかもしれない。 CMLの早期段階にある人々は治療に反応しないかもしれません。
• 芽球期（攻撃期）：CMLの芽球期では、血液または骨髄中の細胞の20％以上が芽球であり、芽細胞も骨髄の外側の体の領域に広がることがあります。この段階では、症状には倦怠感、発熱、脾臓の肥大（急性転化）が含まれます。

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• アメリカ臨床腫瘍学会。慢性リンパ性白血病：病期。 06/16を更新しました。
• 国立がん研究所。慢性骨髄性白血病の治療（PDQ）：医療専門家版。 03/15/18を更新しました。 https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/cml-t treatment-pdq#section/_1
• 国立がん研究所。成人急性骨髄性白血病治療（PDQ）：医療専門家向けバージョン。 02/07/18を更新しました。 https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/adult-aml-t treatment-pdq
• 国立がん研究所。小児成人リンパ芽球性白血病治療（PDQ）：医療専門家向けバージョン。 04/05/18を更新しました。 https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/child-all-t treatment-pdq