ステントの経年変化

新しいステント技術は目覚しいペースで進化しています。心臓専門医でさえ、それをすべて真っ直ぐに保つのに問題があるかもしれません。これが開発中の新しい種類のステントの簡単な入門書であり、そしてなぜ改善されたステントが必要とされるのか。

ステントは何をすることになっていますか？

ステントの全目的は、アテローム硬化性プラークの血管形成術後の冠状動脈（または任意の動脈）における再狭窄を防ぐのを助けることである。

血管形成術では、バルーンカテーテルを動脈内の閉塞領域を横切って通過させ、バルーンを膨張させてプラークをつぶして閉塞を軽減する。ステントは、バルーンの膨張時に展開される金属製の足場で、機械的なサポートを提供し、新たに治療された動脈を開いた状態に保つのに役立ちます。

ステント技術の初期の進化

ステントが最初に使用されたとき、それらは、血管形成術後の再狭窄の危険性を、処置後１２ヶ月で約２０％から約１０％に約半分に減少させることに成功した。 （再狭窄が起こると、通常1年以内に起こります。）

再狭窄の速度をさらに減少させるための努力において、ステント開発者はステントの部位での組織成長を抑制することを目的とした薬物を含むポリマーで裸の金属ステントを被覆し始めた。これらのステントは薬剤溶出ステント、またはDESと呼ばれます。 （対照的に、オリジナルの非薬物コーティングステントは、ベアメタルステント（BMS）として知られるようになりました。）DESは、主にパクリタキセル、エベロリムス、またはゾタロリムスの薬物を使用して開発されました。

• ベアメタル対薬剤溶出性ステントについて読んでください。

DESは、再狭窄率を1年間で5〜6％程度まで低下させることに非常に成功しています。しかし、DESがステント療法の「ゴールドスタンダード」になって数年以内に、新たな問題が顕在化しました - 後期血栓症。

晩期血栓症の問題

ステント血栓症は、ステントの位置における動脈内の血栓の形成である。血栓症は、組織の再成長である再狭窄とは異なります。再狭窄は確かに問題ですが、少なくともそれが発生すると徐々に発生する傾向があるため、通常は治療する時間があります。対照的に、ステント血栓症は何の警告もなく突然発生する傾向があります。ステント血栓症は一般に動脈の完全な機会をもたらし、したがって心筋梗塞（心臓発作）または突然死を引き起こす傾向がある。

早期血栓症（ステント留置後数日から数週間で血栓が発生する）の問題は、ステント留置のごく初期の頃に認識されており、ステント留置後数ヶ月間強力な抗血小板療法を施すことによってうまく対処された。 BMSを使用すれば、この方法で十分です。

しかしながら、ＤＥＳが広く使用されてから数年以内に、遅発性ステント血栓症、すなわち手技の１年後または２年後に起こるステントの部位における突然の血栓症の問題が発見された。晩期ステント血栓症は、初期ステント血栓症と同じくらい壊滅的です。リスクを減らすために、心臓専門医は現在、ステント留置後少なくとも1年間は、可能ならばずっと（おそらく永遠に）抗血小板療法を処方しています。

強力な抗血小板薬の使用自体が危険を伴うので、ステント血栓症後期の問題により、ステント開発者はこの問題を排除するかまたは少なくとも軽減する新しいタイプのステントを考案することを模索している。

• 晩期血栓症を予防する問題について読んでください。

より新しいステント技術

なぜＤＥＳが後期ステント血栓症を引き起こし得るか（ＤＥＳはこの問題を引き起こさない傾向がある）についての主要な理論は、これらのステントに使用されるポリマーコーティングに焦点を合わせる。ポリマーコーティングの目的は、薬物を所定の位置に保持し、そして組織成長および再狭窄を抑制するために数週間または数ヶ月にわたって徐々にそれを放出することである。しかしながら、一旦薬物が放出されると、ポリマーはそれ以上の目的を果たさない。

現在、研究者らは、DES上のポリマーコーティングがそれ自体で炎症を増加させ、ステント留置部位の治癒を遅らせる可能性があると考えているため、ステント血栓症のリスクが高まっています。彼らはこの問題に取り組むために3つの一般的なアプローチを取り、そしていくつかの会社は現在これらの3つのアプローチすべてを使って新しいステントを開発している。

1）「より良い」耐久性のあるポリマー。 DESは最新のポリマー技術を使って入手可能です。これらの新しいポリマーはより少ない炎症を引き起こすように見え、そして治療部位でより良い組織治癒を可能にする。それらは後期血栓症の危険性を実質的に減少させると考えられている。一般に「第2世代DES」と呼ばれるこれらのステントは、現在世界中で広く使用されています。

２）生体吸収性ポリマー。 DES（米国で開発および製造されたもの）は数年間ヨーロッパで利用可能であり、数ヶ月以内に吸収（消失）するポリマーコーティングを採用し、ベアメタルステントを残しています。言い換えれば、これらのステントは最初の数ヶ月間（一般的に再狭窄が起こるとき）DESの利点を提供し、それから遅発性血栓症の危険性を減らしながらBMSになります。 2015年10月、Synergyステント（Boston Scientific）は米国で承認された最初の生体吸収性ポリマーステントとなりました。

生体吸収性ポリマーＤＥＳを第１および第２世代のＤＥＳと比較するいくつかの研究が行われてきた。第一世代のＤＥＳと比較して、後期ステント血栓症は第二世代のＤＥＳおよび生体吸収性ポリマーＤＥＳの両方で減少する。しかしながら、現時点では、生体吸収性ポリマーＤＥＳが第二世代のＤＥＳよりも良好に機能するという示唆はない。

さらに、少なくともこれまでのところ、第二世代のＤＥＳおよび新しいポリマーＤＥＳの両方は、依然として抗血小板薬による長期治療を必要とする。

３）生体吸収性ステント。 ステントは完全に生分解性であるステントの開発中です - つまり、ステント全体が再吸収され、最終的には完全に消えます。ステント留置術によってもたらされる利益（足場効果）は、手技の9〜12ヵ月後にはもはや必要ではなくなると考えられている - ステントはそれ以上の目的には役立たない。それでは、なぜそれを解決しないのですか？いくつかのバージョンの生体吸収性ステントが開発されており、そして現在進行中の臨床試験中である。

ボトムライン

私たちが今日ステント技術で行っている驚くべきエンジニアリングは確かに印象的です、そして遅かれ早かれステントは利用可能になるでしょう。そしてそれは再狭窄と血栓症の両方を排除することに近づくでしょう。しかし、私たちはいくつかのことを視野に入れておくべきです。

まず、これらすべての活動とこれらのステント技術への投資は、冠状動脈疾患（CAD）を血管形成術とステントで治療しようとする試みによって生じる2つの問題（再狭窄とステント血栓症）に対処することです。そもそもこのような手続きを「行う」必要がなければ、このような記念碑的な努力は必要ないでしょう。

第二に、心臓専門医はCADに対して侵襲的治療を推奨するようになってきましたが、安定したCADを持つほとんどの患者でステントが心臓発作や死亡のリスクを大幅に減らすことは証明されていません。あなたがステントに同意する前に、あなたはステントがあなたの将来に本当に役立つかどうか、あるいは代わりにあなたがすでに持っているものに新しい慢性的な管理問題を単に加えるかどうかについてあなたの医者に話す必要があります。