医療用コーディングが正確でなければならない理由

京都大学大学院医学研究科聴講コース臨床研究者のための生物統計学「データマネジメントとは」 (十一月 2024)

医療コーディングは、保険の払い戻しを受けたり、患者の記録を維持したりする上での主要な要素です。クレームをコーディングすることで、保険金支払者は患者の病気や怪我や治療方法を正確に知ることができます。

医療費請求の裁定は、保険会社がコーディングを検証し、手続の償還、却下、または減額を決定するために使用するプロセスです。コーディングに誤りがあった場合、それは主張が否定されることにつながる可能性があります。請求された診断または手続きは、保険プログラムでカバーされていない場合もあれば、事前承認されていても部分的にカバーされている場合もあります。

結果として、提供者は提供されたサービスに対して全額支払われない可能性があり、または患者は予想外にもポケット外のサービスに対して支払う責任を負う可能性がある。

オーバーコーディングとアンダーコーディングの危険

不正確な医療コーディングには、法的および財政的な影響もあります。オーバーコーディングとは、保険会社による支払いが増加するようにコードを報告することです。これは詐欺行為とみなされ、訴訟につながる可能性があります。

反対の問題は、アンダーコーディングであり、実行されたすべての手順のコード、またはより低いレートで返済される手順のコードは含まれていません。これにより、プロバイダの収入が失われます。

クレームのコーディングに必要な最も基本的な情報は、診断コードとも呼ばれるICD（International Classification of Diseases）コードです。

診断および手順コード

診断コードは、患者の治療に関連する診断、症状、状態、問題または苦情を記述するために使用されます。診断は訪問のための最高レベルの特異性にコード化されるべきです。

一般に、ＩＣＤコードは、ＨＣＰＣＳ（ヘルスケア共通手順コーディングシステム）コードと一緒に使用される。 HCPCSコードは3つのレベルで定義されています。

レベルIのCPT（現在の手続き用語）コードは5桁の数字で構成され、アメリカ医師会（AMA）によって管理されています。 CPTコードは、医師またはその他の資格のある専門家によって指示された医療サービスおよび手順を識別するために使用されます。
レベルII HCPCSは、1つのアルファベットとそれに続く4つの数字からなる英数字コードで、メディケアセンターおよびメディケイドサービスセンター（CMS）によって管理されています。これらのコードは、救急車サービス、耐久性のある医療機器、薬局など、医師以外のサービスを識別します。
レベルIIIコードは、4桁の数字コードが後に続く英数字コードW、X、Y、またはZです。ローカルコードとも呼ばれ、これらを識別するためのレベルIまたはレベルIIのコードがない場合、これらのコードは雑多なコードとして使用されます。

最も複雑なコードはDRG（診断関連グループ）です。 DRGは以下の組み合わせです。