電子カルテのSOAPフォーマット

カルテwith連楽ノート (十一月 2024)

電子医療記録（EHR）により、医療提供者は、患者記録の文書化、保管、使用、共有を通じて、患者ケアを効果的に管理できます。電子カルテの登場以前は、臨床医はS.O.A.Pを使用していました。文書化の正確な方法としてのフォーマット。

電子健康記録

医療記録は、患者の病歴と医療に関する体系的な記録です。それは通常、識別情報、健康歴、診察所見、および請求情報を含む患者の保護された健康情報（PHI）を含みます。典型的な医療記録は次のとおりです。

患者の人口統計
財務情報
同意書および承認書
治療歴
進捗メモ
医師の指示と処方
相談
ラボレポート
放射線レポート
看護ノート
投薬リスト
HIPAA個人情報保護方針に関するお知らせ

S.O.A.Pフォーマットを使用している医療記録の一部はProgress notesセクションです。 S.O.A.Pは主観的、客観的、評価的、計画的を表します。 S.O.A.Pフォーマットは、従来の医療記録で使用されているのと同じように、電子医療記録でも使用できます。

Sは主観

主観的なメモは、患者の健康状態や治療計画の状態をどのように把握しているかについての患者の考えや感情に関するものです。この情報は、治療計画や現在の病気に関する質問に対する患者の回答に基づいて文書化されるべきです。

主観的な情報は次のとおりです。

既往歴
現在の病歴
症状の見直し
社会の歴史
家族の歴史

Oは目的のためです

客観的な注意事項は、患者のバイタルサイン、身体検査のすべての要素、および検査、X線検査、および患者の訪問中に行われたその他の検査の結果に関するものです。

客観的な情報は次のとおりです。

体温、血圧、脈拍、および呼吸
一般の見かけ
内臓、四肢、および筋骨格系の症状
神経学的および精神医学的状態
専門分野に基づくその他の情報

評価用です

評価ノートは、患者の健康状態、ライフスタイル、または診断につながる主観的な情報と客観的な情報をまとめたものです。評価には、臨床医の観点から見た最後の訪問以降の患者の経過の概要が含まれます。

評価情報には以下が含まれます。

主な症状と診断
患者の進歩
鑑別診断
患者と提示された状態の基本的な説明

Pは計画のためのものです

計画メモは、評価メモの結果としての行動方針に関連しています。計画書には、患者を治療するため、または彼らの懸念に対処するために医師が計画していること、または患者に指示することが含まれています。これには、患者に提供されるさまざまなサービスに対する医師の指示の文書化が含まれます。

計画情報は次のとおりです。

ラボテスト
放射線サービス
手続き
紹介情報
処方薬またはOTC薬
患者教育
その他の試験

医療ミスを防ぐためのS.O.A.Pの使用

医療事務所で医療事故が発生する理由はたくさんあります。ほとんどのプラクティスは、エラーの発生を防ぐためのシステムを持っているか、またはシステムを持っているべきですが、システムが設置されているときに医療エラーが発生する最大の理由はコミュニケーション不足です。診療所のスタッフ、看護師、および医師は、患者の出来事を伝えるための最善の方法である文書化の重要性を理解する必要があります。

文書化は、症状、診断、ケア、治療、および投薬を含むだけでなく、健康上および安全上の情報に対する問題およびリスクはすべて、医療ミスを防止するのに有効であり得る。以前の間違いや患者さんの懸念も文書化することを忘れないでください。すべてのエラーを回避できるわけではありませんが、情報が正確に文書化されていれば、医療専門家は有害な医療イベントが発生する前に間違いを識別して修正できます。

不完全なまたは不正確な患者記録および通信障害は、診療所およびその患者にとって深刻な結果をもたらす可能性があります。伝達されない重要な情報が悲惨な結果をもたらす可能性があります。いくつかの事故はやむを得ないものですが、効果的なコミュニケーションは、患者にとっての成果と医療事務所の全体的な成功につながります。