診療所でのメディケア詐欺防止

メディケアプログラムは、医療業界の専門家を含む、メディケア詐欺の発見と予防を支援するために、数多くの情報源に大きく依存しています。これらには、診療所、医師、看護師、フロントデスクのスタッフ、医療費請求スタッフなどで働く人々が含まれます。私たちの助けがなければ、詐欺行為の罪を犯しているそれらの個人はそれを回避し続けます。

長年にわたり、メディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）は、毎年数百万ドルものプログラムにかかる国家的問題である、メディケアの詐欺に対する認識を高めるために積極的に取り組んできました。

メディケア詐欺の概要

メディケア詐欺とは、一般に、メディケアプログラムを金銭で詐欺しようとして、故意かつ故意に医療費を請求することです。メディケア詐欺の罪を認められた人は誰でも、罰金および懲役刑に加えて、メディケアプログラムへの参加からの除外の対象となります。ほとんどのメディケア詐欺はこれらの分野で発生します。

• DMEの請求
• 医師への請求サービス
• 特別養護老人ホーム、病院、ホスピスなどの施設サービスの請求

一般的なメディケア詐欺スキームに注意する

診療所で見られる可能性がある4つのメディケア詐欺スキームと慣行があります。

1. 医療機器は提供されていません。 メディケア詐欺の最も一般的な分野は、耐久医療機器（DME）に対する請求です。 DMEは、患者の病状または体調に必要なあらゆる医療機器を指します。それは車椅子、病院用ベッド、およびその性質の他の機器を含みます。医療提供者は、患者が一度も受け取らなかった機器についてメディケアに請求します。モビリティスクーターは、メディケア詐欺スキームで特に人気があります。
2. 行ったことのないサービス： この場合、提供者は決して実施されなかった試験、治療または手順について請求する。これは、患者が実際に受けたことがなく、気付かれることもない検査のリストに追加することができます。プロバイダはまた、不要なテストやサービスを追加するために診断コードを改ざんする可能性があります。
3. アップコーディング料金： より高い請求額またはより高い返済率を受け取るために実行されたサービスまたは手順のレベルを誤って表現することは、アップコーディングと見なされます。実行されたサービスがメディケアによってカバーされていないが、プロバイダが代わりにカバーされたサービスに請求するときにもアップコーディングは起こります。

1. バンドル解除料金： 一部のサービスはすべて包括的と見なされます。バンドル解除とは、通常1回の請求として請求される手順に対して個別に請求することです。例えば、提供者は、１つの両側スクリーニングマンモグラムを請求する代わりに、２つの一方向スクリーニングマンモグラムを請求する。

メディケア詐欺の指標

メディケア詐欺の検出には一般的な指標がいくつかあります。あなたの練習ですか：

• あなたの診療所は支払いをする能力をチェックせずに定期的にメディケア患者のための自己払いと控除を放棄しますか？
• あなたの診療所は他の人と比べて同様のサービスのためにメディケア患者に高いレートを請求しますか？
• あなたの診療所はしばしば医師や看護師のメモのような治療文書を見逃していませんか？

詐欺の疑いがある場合はどうしますか？

あなたが診療所で働いているならば、あなたは疑わしい請求活動を検出して報告することにおいて最前線にいます。疑わしい詐欺行為を認識して報告することは、医療業界の代表としてのあなたの責任です。メディケア詐欺の疑いがあることを報告したい場合は、保健福祉省または検査局長に連絡してください。