UB-04請求請求フォームの概要

Medical Billing Training — Do ASCs use CMS 1500 or UB 04 Forms (十一月 2024)

UB-04の統一請求フォームは、医療機関やメンタルヘルスの請求の請求にどの機関のプロバイダでも使用できる標準の請求フォームです。白い普通紙に赤いインクで印刷されています。メディケアとメディケイドセンター（CMS）によって開発されたが、フォームはすべての保険会社によって使用される標準的なフォームになりました。

National Uniform Billing CommitteeおよびAmerican Hospital Associationは、Official UB-04電子データセットの仕様を設計および変更します。彼らはUB-04マニュアルを発行しています。

誰がUB-04を使って請求を請求することができますか？

医療機関での請求には、どの医療機関でもUB-04を使用できます。これも：

地域精神保健センター
総合的な外来リハビリ施設
クリティカルアクセス病院
末期腎臓病施設
連邦資格のある保健センター
組織適合検査室
在宅医療機関
ホスピス
病院
インドの保健サービス施設
臓器調達機関
外来理学療法サービス
作業療法サービス
音声病理学サービス
宗教的な非医療ヘルスケア機関
農村保健クリニック
熟練介護施設

UB-04を準備するためのヒント

フォームに正確かつ完全に記入するには、次のことを確認してください。

どの保険金が必要かを判断するには、各保険金支払人に確認してください。
すべてのデータが正しいフィールドに正しく正確に入力されていることを確認してください。
保険証に記載されているとおりに、患者の名前を含む保険情報を入力します。
必要に応じて修飾子を使用して正しい診断コード（ICD-9またはICD-10）および手順コード（CPT / HCPCS）を使用してください。
サービス施設の場所フィールドには物理アドレスのみを使用してください。
表示されている場合は、National Provider Identifier（NPI）情報を含めます。

より詳細な説明はwww.cms.govまたはwww.nubc.orgにあります。

UB-04のフィールド

UB-04には81のフィールドまたはラインがあります。それらはフォームロケータまたは "FL"と呼ばれます。各フォームロケータには固有の目的があります。

フォームロケータ1 請求先プロバイダ名、住所、市区町村、都道府県、郵便番号、電話番号、FAX番号、および国コード
フォームロケータ2 請求先の支払い先の名前、住所、市区町村、都道府県、郵便番号、およびIDがフィールド1と異なる場合
フォームロケータ3 施設の患者管理番号とカルテ番号
フォームロケータ4 請求書のタイプ（TOB）。これは、National Uniform Billing Committeeのガイドラインによると、ゼロから始まる4桁のコードです。
フォームロケータ5 施設の連邦税番号
フォームロケータ6 MMDDYY（月、日、年）形式で、請求の範囲に含まれるサービスの開始日から終了日までのステートメント。
フォームロケータ7： 使用されていません
フォームロケータ8： ラスト、ファースト、MI形式の患者名
フォームロケータ9 患者の住所、市、州、郵便番号、および国コード
フォームロケータ10 MMDDCCYY（月、日、世紀、年）形式の患者の生年月日
フォームロケータ11 患者の性別（M、F、またはU）
フォームロケータ12： MMDDCCYY形式の入学日
フォームロケータ13： 午前0時の00から午後11時の23までの2桁のコードを使用した入場時間。