メディケア二次支払人について

メディケア二次支払人（MSP）は、医療請求者が理解しなければならない請求を提出する上で重要な部分です。ルールは複雑になる可能性があります。メディケアに請求する診療所は、請求の準備と提出を担当するスタッフが、訓練を受け、ガイドラインと規則を常に最新の状態に保つようにしなければなりません。研修イベントや機会への参加を検討してください。

MSPとは

メディケア・セカンダリー・ピアーまたはMSPは、メディケアが主要な保険でない場合のメディケア給付を指します。メディケアは、どのメディケアがいつメディケア患者の第一次または第二次保険であるかを決定する方法をすべてのヘルスケア提供者に知ってもらう必要があります。

CWFに慣れる

CWFまたはCommon Working Fileは、メディケア受給者の補償に関する情報を管理するメディケアのアプリケーションです。他の健康保険の補償を得るためにMSP情報を検討するために常にCWFをチェックするようにしてください。

メディケアが主たる支払人である患者

メディケアは、これらの要件を満たす患者の主な支払人です。

• 65歳以上で、現在の雇用主または配偶者の現在の雇用主を通じて小規模の健康保険プランを保有しています
• 65歳以上の方は退職後の保険に加入
• 現在の雇用者または配偶者の現在の雇用主を通じて、障害者であり、少人数の健康保険制度を持っています

メディケアが二次支払人である患者

メディケアは、これらの要件を満たす患者のための二次支払人です。

• 65歳以上で、自分の現在の雇用主を通じて、または配偶者の現在の雇用主を通じて、大規模なグループ健康計画を立てている。
• 自分の現在の雇用主を通じて、または配偶者の現在の雇用主を通じて、身体障害者向けの大きな健康計画を立てています。
• 労災補償の対象
• 事故保険または賠償責任保険に加入しています

一次保険が請求を却下した場合、メディケアは何をしますか？

一次保険が請求を却下した場合、メディケアは以下のような特定の却下の理由でのみ支払うことができます。

• 加入者のポリシーが終了しました
• 労働者の補償により、サービスはカバーされていないと判断されました
• 事故保険または賠償責任保険は、却下するか、支払いに時間がかかります。請求の支払いに多大な時間がかかることが予想される場合、プロバイダは条件付き支払いを受ける資格があります。

条件コードの使用FL 18 - 28

コード02：状態は雇用関連コード03：保険でカバーされる患者はここには反映されないコード05：先取特権が提起されたコード06：受給資格の最初の30ヶ月におけるESRD患者コード08：受益者は他の保険の補償に関する情報を提供しないコード09：患者も配偶者も雇用されていないコード10：患者および/または配偶者が雇用されているがEGHPの補償範囲が存在しないコード11：受益者を無効にしているがLGHPの補償範囲はないコード28：患者および/または配偶者のEGHPは二次的コード29：障害のある受益者および/または家族のLGHPはメディケアに続発するコード77：プロバイダは、一次支払者による支払いを全額の支払いとして受け入れることを契約上の合意または法律により受諾するか、義務付けられている。メディケアによる支払いは行われません。

オカレンスコードの使用FL 31-34

コード01：事故 - 受給者の医療支払い補償コード02：障害保険は含まれていません（値コード14で使用）コード03：事故 - 法的責任（値コード47で使用）コード04：事故 - 雇用関連（値コード15で使用）コード06：犯罪被害者コード18：患者/受益者の退職日コード19：配偶者退職日コード24：日付保険は却下されましたコード33：EGHPの対象となるESRD受益者の調整期間の初日コードA3：支払人Aの給付が使い果たされた

値コードの使用FL 39-41

コード12 - 43について、FL 50にある支払人Aの支払金額を入力します。コード12：勤労高齢者または配偶者コード13：30か月の調整期間におけるESRD受益者コード14：自動車を含む過失保険コード15：労働者の補償コード16：公衆衛生サービス、または犯罪被害者、薬物裁判などの連邦機関コード41：黒い肺コード42：退役軍人の管理コード43：LGHPの65歳未満の障害受益者コード44：金額提供者は、この金額が料金よりも少ないが受け取った支払いよりも高い場合に、一次支払人から受け入れることに同意し、その後メディケアの二次支払人が支払われるべきである。あなたが同意した、または引き受ける義務がある合計金額を入力してください。コード47：賠償責任保険

リレーションシップコードの使用FL 59

コード01：配偶者コード04：祖父/祖母コード05：孫/孫娘コード07：甥/姪コード10：里子コード15：区コード17：継父/継娘コード18：自己コード19：子供コード20：従業員コード21：不明コード22：障害者依存コード23：扶養家族コード24：従属または従属の従属コード29：その他の重要なコード32：お母さんコード33：父コード36：解放された未成年者コード39：臓器提供者コード40：死体提供者コード41：負傷した原告コード43：被保険者である子供には金銭的責任がないコード53：ライフパートナーコードG8：その他の関係

すべての請求コードの完全なリストについては、cms.gov WebサイトのMedicare Claims Processingを参照してください。