クレーム裁決を理解するためのガイド

クレーム判定とは、メンバーの保険給付が医療クレームに適用された後の保険会社の支払いまたは金銭的責任の決定を指します。

健康保険会社がクレームを処理し裁定する方法

健康保険会社は請求を受け取り、最初の処理レビューから始めます。これは一般的なエラーと不足している情報を探します。患者名のつづりや診断コードの欠落などの問題が見つかった場合、クレームは却下され、正しい情報とともに再送信される可能性があります。クレームが電子的に提出された場合、最初の処理はソフトウェアによって行われ、不完全であるかエラーがあると思われるものを排除することができます。

次に、保険金支払人支払い方針の詳細な項目と比較して、請求を確認するためのレビューに行きます。手続きコードと診断コードが調べられ、医師のNPI指定がチェックされます。この時点で、請求が合格した場合、それは支払われ、送金通知が医師および患者に発行される。

一部の請求は、医療請求審査官による手動審査のために送信されます。これには、医療専門家および医療文書のチェックが含まれる場合があります。これは、それらが医学的に必要であることを確認するために、リストされていない手順に必要とされる可能性が高いです。プロセスのこの部分は、医療記録を取得することを含むので、より長い時間がかかるかもしれません。

クレーム判定からの支払決定

クレーム判定の結果は3つ考えられます。払い戻しが可能であると判断された場合、請求は支払われる可能性があります。払い戻しできないと判断された場合は、拒否されることがあります。請求されたサービスレベルが診断および手順コードに適切ではないと判断した場合は、これを減らすことができます。それはそれからクレームの審査官によって決定されたより低いレベルで支払われます。

送金通知または給付金の説明

請求が処理されると、支払人は、給付の説明または送金通知の形で判断の詳細を提供者に通知します。

二次または三次保険がある請求については、一次支払人の裁定情報は、利益の調整のために、電子請求とともに転送されなければなりません。この情報には以下が含まれます。

• 支払人支払い額： 支払人によって支払われたドル額
• 承認額： 承認された金額は、支払人によって承認された請求の合計金額に等しくなります。
• 許容額： 許容額は、支払人によって許容された請求の合計額に相当します。
• 患者の責任の金額 患者の自己負担額、共保険料、および控除額を表す、患者の責任となる金額
• カバーされた金額： 補償額は、支払人によって補償された請求の合計額に等しい
• 割引額： 一次支払人割引または契約上の調整のドル価値
• 審査日： 請求が裁定および/または支払われた日付

紙またはハードコピーの請求が必要な場合は、保険の一次保険の説明書のコピーをUB-04またはCMS 1500の用紙に添付する必要があります。